PASIEN USIA 61 TAHUN DATANG

DENGAN KELUHAN
SESAK SEJAK 2 HARI YANG LALU

Ainus Saadi Rizal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
RSUD Karawang
IDENTITAS
• Nama : Tn. R
• Usia : 61 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tempat/tgl lahir : Karawang, 07-03-1957
• Alamat : Dusun Karajan
• RT/RW : 006/002
• Kel/desa : medangasem
• Kec : jayakerta
• Status Pernikahan : Duda
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• Tanggal Masuk : 11 april 2018
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : pasien datang dengan
keluhan sesak nafas sejak
2 hari SMRS
• Keluhan Tambahan : pasien mengeluh mual
muntah dan jarang BAK
• RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas
sejak 1 tahun dan memberat 2 hari SMRS,
sesak membaik saat istirahat, keluhan disertai
batuk kering, mual, muntah lebih dari 4 kali
dalam sehari BAK sehari sekali BAB sekali
dalam 2 hari
• RPD : Pasien pernah mengalami penyakit yang serupa
setahun yang lalu , pasien diberikan obat-obat
rutin untuk ginjal dan diharuskan untuk HD
namun pasien telat, pasien memiliki riwayat
hipertensi sejak 10 tahun dan tidak terkontrol
• RPK : Keluarga pasien tidak memiliki
keluhan atau penyakit serupa.
Keluarga dan orang tua pasien tidak
memiliki penyakit keturunan.
• Kebiasaan : Pasien tidak memiliki kebiasaan
merokok pemakaian NAPZA atau
konsumsi alkohol. Sering
mengkonsumsi makanan bergaram
• RPO : Pasien mengkonsumsi obat rutin
untuk meringankan keluhan
STATUS GENERALIS
• KU : tampak sakit sedang
• Kes : GCS 15, CM
• TD : 170/90 mmHg
• T : 36,4 °C
• SPO2 : 97%
• HR : 80 x/menit
• RR : 24 x/menit
 STATUS LOKALIS
• Kepala : normocephaly,
• Mata : Ca +/+ Si -/-
• Leher : KGB (-)
• Thorak
inspeksi : tdk terdapat deformitas, simetris
palpasi : vokal fremitus dlm batas normal, tdk
terdapat pembengkakan, iktus cordis tdk teraba
perkusi : jantung dan paru dalam batas normal
auskultasi : snv +/+ wh -/- rh-/- murmur - gallop - BJ I II
reguler
• Abdomen
Inspeksi : datar, tdk terdapat deformitas
auskultasi : BU terdengar
palpasi : tidak terdapat massa, tdk terdapat pembesaran organ,
tdk terdapat nyeri tekan
perkusi : tdk terdapat shifting dullness
• Ekstremitas : Ah +/+ Oe -/- CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaa darah lengkap

Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan

Hemoglobin 8,1 mg/dL 13.2-17.3 mg/dL
Eritrosit 2,72x106/uL 4.5-5.9 x106/uL
Leukosit 8,35x103/uL 4.4-11.3 x103/uL
Trombosit 340x103/uL 150-400 x103/uL
Hematokrit 23,4% 40-52 %
MCV 86 fL 80-100 fL
MCH 30 ug 26-34 ug
MCHC 35 g/dL 32-36 g/dL
• Pemeriksaan kimia darah

Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan

Gula Darah Sewaktu 79 mg/dL 70-100 mg/dL

Ureum 218,2 mg/dL 15-50 mg/dL

Kreatinin 16,65 mg/dL 0.6-1.1 mg/dL

DIAGNOSIS
• CKD stage V on HD ec. hipertensi
• Anemia

DD/ CHF
AKI

• Prognosis
• Ad vitam : dubia ad malam
• Ad functionam : dubia ad malam
• Ad sanationam : dubia ad malam
TERAPI
• Tirah baring
• Infus kidmin
• Furosemide 2x 1 ampul
• Oendansetron 3x4 ampul
• Inj omeprazole 2x1 ampul
• Caco3 tablet 3x1
• Asam folat tablet 3x1
• Bicnat tablet 3x1
• Amlodipine tablet 1x10 g
• Valsartan 1x100 mg
• Hd
 FOLLOW UP H-1
• Sesak nafas • KU : tampak sakit sedang
• Batuk • Kes : CM
berdahak • TD : 140/70 mmHg
warna putih
• HR : 85 x/menit
• BAK putih
• RR : 24 x/menit
susu
• T : 36,8 °C
• SPO2 : 98%
 FOLLOW UP H-1
• Sesak nafas • Mata : Ca +/+ Si -/-
• Batuk • KGB : (-)
berdahak • Thorak : snv +/+ wh -/- rh -/-
warna putih murmur - gallop –
• BAK putih • Abd : supel, BU (+), nyeri (-)
susu
• Eks : Ah +/+ Oe -/-
 FOLLOW UP H-1
• Sesak nafas TERAPI
• Batuk • Infus kidmin 1x1
berdahak • Ondansetron 3 x 1 amp
warna putih • CaCO3 3 x 1 Tab
• BAK putih • As. Folat 3 x 1 Tab
susu • Bicnat 3 x 1 Tab
• Amlodipine 1 x 10gr Tab
• Valsartan 1 x 100mg
• Furosemide 2 x 1 amp
 FOLLOW UP H-2
• Sesak nafas • KU : tampak sakit sedang
berkurang • Kes : CM
• Mual • TD : 150/90 mmHg
• Batuk • HR : 88 x/menit
berdahak
• RR : 20 x/menit
warna putih
• T : 36,4 °C
• SPO2 : 98%
 FOLLOW UP H-2
• Sesak nafas • Mata : Ca +/+ Si -/-
berkurang • KGB : (-)
• Mual • Thorak : snv +/+ wh -/- rh -/-
• Batuk murmur - gallop –
berdahak • Abd : supel, BU (+), nyeri (-)
warna putih
• Eks : Ah +/+ Oe -/-
 FOLLOW UP H-2
• Sesak nafas TERAPI
berkurang • Infus kidmin 1x1
• Mual • Ondansetron 3 x 1 amp
• Batuk • CaCO3 3 x 1 Tab
berdahak • As. Folat 3 x 1 Tab
warna putih • Bicnat 3 x 1 Tab
• Amlodipine 1 x 10gr Tab
• Valsartan 1 x 100mg
• Furosemide 2 x 1 amp
FOLLOW UP H-2

Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan

GDS 113 mg/dL 70-110

ureum 157,3 mg/dL 15,0-50.0

creatinin 12.3 mg/dL 0,60-1,10

 FOLLOW UP H-5
• Sesak nafas • KU : tampak sakit sedang
• Batuk kering • Kes : CM
• TD : 130/100 mmHg
• HR : 85 x/menit
• RR : 22 x/menit
• T : 36,9 °C
• SPO2 : 98%
 FOLLOW UP H-5
• Sesak nafas • Mata : Ca +/+ Si -/-
• Batuk kering • KGB : (-)
• Thorak : snv +/+ wh -/- rh -/-
murmur - gallop –
• Abd : supel, BU (+), nyeri (-)
• Eks : Ah +/+ Oe -/-
 FOLLOW UP H-5
• Sesak nafas TERAPI
• Batuk kering • Infus kidmin 1x1
• Ondansetron 3 x 1 amp
• CaCO3 3 x 1 Tab
• As. Folat 3 x 1 Tab
• Bicnat 3 x 1 Tab
• Amlodipine 1 x 10gr Tab
• Valsartan 1 x 100mg
• Furosemide 2 x 1 amp
FOLLOW UP H-5

Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan

GDS 203 mg/dl 70-110

Pasien diperbolehkan pulang

sesak nafas berkurang

dan sudah bisa beraktivitas dgn normal
Rencana penjajakan
• Pada pasien ini, direncanakan kontrol ke
poliklinik untuk pemeriksaan kimia darah ulang,
EKG & foto rontgen
• Pada pasien ini diharuskan untuk HD rutin sesuai
jadwa
• Pada pasien ini disarankan untuk mengkonsumsi
makanan dengan mengurangi asupan protein,
jumlah anjuran protein yang diberikan 0-6-
0,8/kgbb/hari dengan gizi seimbang
• Untuk mengendalikan hipertensi membatasi
asupan garam natrium
Defenisi
• Chronic Kidney Disease (CKD) adalah
kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari
3 bulan, berdasarkan kelainan patologis atau
petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria.
Berbagai faktor yang mempengaruhi kecepatan
kerusakan serta penurunan fungsi ginjal dapat
berasal dari genetik, perilaku, lingkungan
maupun proses degeneratif
Gejala Klnis
• Sindrom uremia
lemah, letargi, anoreksia, mual, muntah,
nokturia, kelebihan volume cairan,
neuropati perifer, pruritus, perikarditis
• Hipertensi, anemia, osteodistrofi ginjal, payah
jantung, asidosis metabolik, gangguan
keseimbangan elektrolit (sodium, kalium,
klorida)
Kriteria Diagnosis
Menurut kriteria KDIGO 2012
• Kerusakan ginjal > 3 bulan
• Albuminuria (AER >30mg/24 jam,ACR >30mg/g
• Hasil sedimen urin abnormal
• Elektrolit abnormal
• Ditemukan kelainan pada pemeriksaan
histopatologi
• Kelainan pada tes pencitraan (imaging test)
• GFR <60 ml/mnt/1,73m2 selama 3 bulan, dengan
atau tanpa kerusakan ginjal