Diseksi Aorta

adalah disrupsi tunika media yang disebabkan oleh perdarahan pada tunika media yang
menyebabkan pemisahan dinding aorta serta pembentukkan true and false layer.

Diawali dengan thrombus pada tunika media yang meransang respon inflamasi sehingga menginisiasi

nekrosis, apoptosis otot polos dan degenerasi jaringan elastis → meningkatkan resiko potensial

terjadinya rupture media

Epidemiologi : 5-30 kasus per 1 juta penduduk. Umumnya menyebabkan kematian 40-50% pada 48

jam pertama
 Etiologi Diseksi Aorta
faktor yang berperan adalah faktor kongenital maupun kelainan yang didapat.

Faktor resiko : hipertensi, gangguan jaringan penyambung, stenosis aorta kongenital, stenosis katup
bicuspid, kongenital karena penyakit gangguan jaringan ikat turunan (sindroma Marfan dan Ehlers-
Danlos) kelainan bawaan pada jantung dan pembuluh darah (koartasio aorta, patent ductus
arteriosus, kelainan pada katup aorta, arteriosclerosis.

Faktor iatrogenik yang diakibatkan oleh tindakan aortografi atau angiografi dan ketika melakukan
pembedahan jantung dan pembuluh darah.
 Patofisiologi
lapisan intima yang robek → darah masuk pada lapisan intima dan adventitia → nekrosis pada
tunika media dan adanya hipertensi. Peningkatan tekanan arteri dapat menyebabkan lapisan intima, fibrosis
dan kalsifiksasi → mengurangi perfusi untuk lapisan intima → kehilangan kemampuan elastisitasnya.
(pembuluh darah menjadi rapuh dan mengalami robekan)

90% terjadi pada bagian proksimal dinding ascending aorta dan sisanya terjado pada distal arteri
subclavia kiri.
 Manifestasi Klinis
1. Nyeri Dada (paling sering timbul pada diseksi aorta fase akut)
Nyeri dada ada 2 tipe
Site : Dada atau punggung (terlokalisir)
TIPE A nyeri dada ke arah
Onset : Mendadak anterior (80%)
Character : tajam, merobek, seperti pisau, konstan TIPE B nyeri dada ke arah
Radiation : ke punggung punggung posterior dan

Associated symptoms : sinkop, sesak nafas, serangan jantung, abdomen (25-40%)

Time : terus menerus

Exacerbation and relieving : nyeri bersifat progresif

Severity : 8-9-10
 Manifestasi Klinis
• Diseksi aorta dapat terjadi bersamaan dengan regurgitasi aorta adanya gangguan fisik dalam
penutupan katup aorta terdapat tamponade pericardial pada <20% pasien dengan diseksi aorta tipe
A.

• Diseksi aorta dapat terjadi dengan iskemia miokard yang ditemukan 10-15% dengan diseksi aorta
dan pada saat di EKG menunjukan elevasi segmen ST. iskemik miokard diperburuk dengan
regurgitasi aorta, hipertensi maupun hipotensi dan syok pada pasien. Karena gejala yang tumpang
tindih ini umumnya dokter salah diagnosis antara iskemik miokard dengan diseksi aorta
• Efusi pleura dihasilkan dari perdarahan pada aorta yang menuju ke mediastinum dan ruang pelura

• Sinkop. 15% pasien diseksi aorta mengalami sinkope dan seringkali sinkop dikaitkan dengan
tamponade jantung atau diseksi pembuluh darah supra-aorta

• Gagal ginjal terjadi saat serangan atau selama di RS yang terjadi 20% pada pasien diseksi aorta
tipe A dan 10% pada tipe B. hal ini terjadi disebabkan oleh hipotensi sehingga terjadi hipoperfusi
yang berkepanjangan sehingga terjadi infark. Pengujian laboratorium kreatinin dan pemantauan
urine output diperlukan untuk deteksi dini kondisi ini.
 Manifestasi Klinis Presentase
- Nyeri dada 80%
- Nyeri punggung 70%
- Nyeri mendadak 85%
- Nyeri yang berpindah <15%
- Regurgitasi aorta 40-75%
- Tamponade jantung <20%
- Infark miokard 10-15%
- Sinkope 15%
- Koma <10%
 Diagnosis
Diseksi aorta diklasifikasikan menurut klasifikasi Stanford (tipe A dan B) dan DeBakey (tipe I, II, III
dan IIIB)

Klasifikasi DeBakey
Tipe I Ascending and descending thorachic aorta

Tipe II Only aschending thoracic aorta

Tipe III Only descending aorta

Tipe IIIb Descending aorta and abdominal aorta

Klasifikasi Stanford
Tipe A Ascending aorta

Tipe B Others
 Klasifikasi DeBakey
Tipe I : diseksi aorta klasik dengan katup pada lapisan intima terletak diantara ‘true lumen’ dan ‘false
lumen’

Tipe II : pembentukan hematom intramural

Tipe III : diseksi terjadi tanpa hematom, membentuk gelemnung pada lokasi diseksi aorta

Tipe IV : rupture plak diikuti oleh ulserasi aorta, dikelilingi oleh hematom biasanya di lapisan
subadventitia

Tipe V : diseksi iatrogenic dan traumatik

 Anamnesis
Karakteristik nyeri pada diseksi aorta terjadi karena dua mekanisme.
Pertama karena lapisan intima mengalami sobekan → rasa nyeri dan
berkurangnya stroke volume → tekanan intramural yang meningkat →rupture
aorta. Nyeri bersifat khas yaitu sensasi tertusuk, terlokalisir pada dada (tipe A) dan
pada punggung (tipe B)
 Pemeriksaan Fisik
• Takikardia disertai hipertensi jika pasien sudah memiliki riwayat hipertensi
primer

• Takikardia disertai hipotensi (akibat dari rupture aorta, tamponade jantung,

regurgitasi aorta dan infark miokard akut)

• Sinkope (akibat malperfusi otak)

• Kehilangan pulsasi nadi ekstremitas

• Murmur diastolic yang ditemukan pada regurgitasi aorta

 Pemeriksaan Penunjang
• Gold Standard : Aortografi yang dapat membedakan false dan true lumen

• CT Scan

• MRI

• Ekokardiografi

• Foto polos thorax → kalsifikasi lapisan intima ukuran >6mm,

mediastinum yang melebar
kardiomegali (akibat efusi pericardial)
kaburnya sudut costophrenicus akibat hemothorax

Kelemahan
aortografi/CT scan/MRI
• Tidak dapat digunakan untuk
pasien dengan kondisi tidak
stabil
Transthoracic
Echocardiography dan
Transesophageal
echocardiography
• Dapat digunakan untuk pasien
kondisi tidak stabil
• Menvisualisasikan ascending
aorta dan arkusnya dengan
jelas
• Kelemahan : memiliki kendala
pada pasien trauma dan
obesitas
 Tatalaksana Emergensi
• Diseksi aorta tipe A dan B yang mengalami komplikasi harus dilakukan
tatalaksana pembedahan.

• Tujuan tatalaksana awal : menurunkan tegangan pada dinding aorta

dengan cara mengontrol denyut jantung dan tekanan darah serta
meredakan nyeri

• Tujuan primer : mengurangi kontraktilitas ventrikel kiri tanpa

mempengaruhi perfusi
 Manajemen awal diseksi aorta
- Oksigen (indikasi ABC)
- Lengkapi riwayat penyakit dahulu dan pemeriksaan fisik lengkap (jika mungkin)
- Monitor denyut nadi, tekanan darah, dan Spo2
- EKG 12 lead (dokumentasi iskemia)
- Obat nyeri
- Infusi IV secara hati-hati (2 IV Line 16 gauge) → Loading cairan !
- Tekanan darah diturunkan sampai 110-120 dengan beta blocker
- Sodium nitropruside
- Pemeriksaan penunjang (CT, MRI, dll)
- Transfer menuju pusat bedah kardiothoraks untuk pembedahan
 Tatalaksana awal
• Semua kontraindikasi untuk beta blocker sudah dieksklusi → diberikan beta blocker dengan goal
denyut jantung 60 bpm.

• Contoh beta blocker yang digunakan esmolol IV lalu dititrasi sampe target denyut jantung per
menit 60x.

• Diikuti pemberian sodium nitroprusside sehingga target dari MAP adalah 60-70mmHg

• Bila pasien memiliki kontraindikasi pemberian beta blocker maka pilihan jatuh di nonhidropiridin
kalsium channel blocker

• Bila sistolik >120 mmHg setelah terapi untuk mengkontrol denyut jantung sudah dilakukan maka
penambahan ACEI atau vasodilator lainnya secara intravena untuk menurunklan Tekanan Darah

• Tatalaksana nyeri yang digunakan adalah opiate IV yakni fentanyl 50-100 mcg.
 Mekanisme Perujukan
• Rujuk dilakukan setelah tekanan darah dan denyut jantung terkontrol

• Sistolik <140mmHg dan diastolic <90mmHg. Denyut jantung 60 bpm.

• Tujuan rujukan : mendapatkan tatalaksana definitif, melakukan pemeriksaan ekokardiografi

untuk melihat apakah adanya komplikasi berupa tamponade jantung dan konsultasi dengan
dokter bedah untuk menentukan tindakan operasi yang akan dilakukan misalnya graft
replacement of ascending aorta
 Tatalaksana Diseksi Aorta Akut
• Umumnya berupa bedah darurat (cito) tetapi kelompok pasien terentu dapat memperoleh
manfaat dari manajemen non operatif atau operasi yang tertunda.

o Pasien hadir dengan stroke akut berat atau iskemia mesentrika

o Lansia dan memiliki komorbiditas yang cukup besar

o Berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil manfaat dari transfer ke pusat
khusus

o Telah menjalani operasi jantung kurang dari 3 minggu.

• Sebelum operasi dimulai umumnya dilakukan TEE (transthoracic echocardiography)

intraoperative untuk menilai lebih lanjut fungsi miokard dan katup.
 Prosedur Operasi
• Operasi dilakukan dengan cara median sternotomy dengan bypass kardiopulmonal dan
sirkulasi hipotermi. Untuk memindahkan sirkulasi kanula ditempatkan di arteri aksila kanan
dan di atrium kanan, target tingkat pendinginan adalah 22-24 derajat Celcius,
Cardiopulmonary by pass dihentikan → aorta asendens dibuka. Arteri inominata di klem dan
aliran dari kanula arteri axillary digunakan untuk menyediakan perfusi, kateter perfusi dapat
ditempatkan di arteri komunis kiri untuk memperdarahi otak sebelah kiri. Strategi ini
digunakan untuk melakukan anastomosis distal selama periode singkat penahanan sirkulasi

• Kemudian jika robekan terjadi di aorta asendens maka dilakukan graft replacement of
ascending aorta

• Jika robekan terjadi di descending aorta maka dapat dilakukan penanganan konservatif
 Penanganan konservatif
• Manset aorta distal dengan tujuan menempelkan dinding dalam dan luar bersama-sama
dengan perekat bedah untuk melenyapkan lumen palsu dan memperkuat jaringan. → darah
akan mengalir ke lumen yang sebenarnya

• Cangkok tabung polyester dijahit ke manset aorta distal. Setelah anastomosis distal
diperkuat dengan perekat tambahan maka graft aorta akan dikeluarkan udaranya dan
dijepit. Lalu bypass kardiopulmonal penuh dilanjutkan, rewarming dimulai.
A. Ascending aorta dibuka selama peredaran sirkulasi hipothermi, sirkulasi serebral
dilepaskan melalui cangkok arteri axillaris

B. Membran selaput dihapus untuk mengekspos lumen yang sebenarnya

C. Perekat bedah digunakan untuk menghilangkan lumen palsu dan memperkuat aorta untuk
anastomosis distal, kateter balon 30 ml ditempatkan di lumen yang benar untuk menekan
lumen palsu distal yang membantu perekat

D. Anastomosis distal dibuka mencegah cedera penjepit pada jaringan arkus dan
memungkinkan pemeriksaan lumen lengkung. Kateter perfusi balon di arteri karotis
komunis kiri memastikan perfusi antegrade sirkulasi serebral kiri.

E. Anastomosis ditutupi dengan tambahan perekat dan CABG dilanjutkan katup aorta dinilai

F. Aorta umumnya ditranseksi di persimpangan sinotubular dan perekat digunakan untuk

menghilangkan lumen palsu di dalam tunggul aorta proksimal.