IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A
Usia : 30 tahun
Status : Menikah
Alamat : Jl. Swasembada Barat III no.13 RT 08/09, Kelurahan Kebon
Bawang, Kecamatan Tanjung Priok, Jakarta Utara
Pekerjaan : Asisten dosen
Pendidikan : S2
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tempat berobat : Puskesmas Kelurahan Kebon Bawang I
Tanggal berobat : 2 Februari 2016
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu
• Keluhan Tambahan : demam, pusing
• RPS :
- Batuk berdahak 1 minggu → diawali batuk kering, 4 hari yang lalu
mulai disertai dahak berwarna putih kemudian menjadi hijau. Terutama
malam hari
- Demam sejak 3 hari yll → timbul saat malam, hilang saat pagi Pusing
sejak 3 hari yll → seperti melayang, terus menerus
- Mual, muntah → isi : cairan kekuningan
- Lemas, sesak
ANAMNESIS (2)
• RPD :
- Hipertensi (-), asma (-), DM (-)
- Alergi debu (+)
- Keluhan serupa (+) → sekitar 3 bulan yll
• RPK :
- Hipertensi (-), asma (-), DM (-)
- Keluhan serupa (-)
ANAMNESIS (3)
• Riwayat Reproduksi
- Obstetri : P1A0
- Ginekologi : leukorrhea (-)
• Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi
Pasien : asisten dosen di Taiwan dengan penghasilan ± Rp. 4.500.000/bulan
Suami pasien : karyawan swasta dengan penghasilan ± Rp. 9.000.000/bulan
Jumlah tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, biaya bulanan,
pendidikan keluarga, dll.
ANAMNESIS (4)
• Riwayat Kebiasaan
- Pulang ke Indonesia tiap 2-4 minggu
- Rumah rapih dan bersih → dibersihkan tiap 2 hari sekali
- Memiliki kebiasaan makan makanan di sekitar tempat kerja, minum
minuman dingin yang dijual di minimarket
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : tampak sakit ringan
• Kesadaran : composmentis
• Vital Sign
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg  Respirasi : 22 x/menit
 Nadi : 85 x/menit  Suhu : 37,4°C

• Status Gizi
 BB : 55 kg
 TB : 158 cm
𝐵𝑒𝑟𝑎𝑡 𝐵𝑎𝑑𝑎𝑛 55 55
IMT : = = = 22,03
𝑇𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑚)2 1,582 2,49

Kesimpulan : Status Gizi Pasien Normal

STATUS GENERALIS
• Kepala : bentuk oval, simetris
• Rambut : Hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut
• Mata : CA (-), SI (-), pupil bulat, isokor, mata cekung (-)
• Hidung : septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
• Telinga : serumen (-/-)
• Mulut : bibir tidak sianosis, bibir tidak kering
• Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-)
• Thorax
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : fremitus vocal dan taktil simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru, peranjakan paru (+)
Auskultasi : Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), Gallop (-)
• Abdomen
Inspeksi : Simetris, datar, kelainan kulit (-), pelebaran vena (-)
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit baik, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani di semua lapang abdomen
• Genitalia : tidak diperiksa
• Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

Saran pemeriksaan penunjang :

- Rontgen thorax
- Uji Tubex
Faktor pendukung terselsesaikannya masalah
dalam keluarga
• Ny.A mendapat dukungan penuh dan perhatian dari suaminya agar
cepat sembuh
• Adanya keinginan pasien untuk sembuh
• Keluarga memiliki layanan gratis untuk berobat (BPJS)
Faktor penghambat terselesaikannya dalam
keluarga
• Keluarga ny.A memiliki kebiasaan tidak mencuci tangan sebelum
maupun sesudah makan
• Pengetahuan yang kurang mengenai gizi seimbang dan pengaturan
pola makan yang tepat
Diagnosis Holistik
• Aspek Internal
• Kurangnya kesadaran untuk mencuci tangan sebelum makan
• Kebiasaan meminum minuman dingin
• Aspek Eksternal
• Kurangnya kesadaran untuk mencuci tangan sebelum makan dalam keluarga
• Kebiasaan membeli makanan sehari-hari diluar
• Kurangnya kesadaran untuk memakan buah-buahan (makan sehat)
Penatalaksanaan
Aspek Masalah
Diagnosis
Kegiatan
Holistik
Sasara Waktu Hasil yang Follo
n Diharapkan w Up
Risiko Kurangnya Menjelaskan Pasien Saat Pasien
Internal kesadaran kepada kunjung melakukan cuci
untuk pasien an ke tangan sebelum
mencuci pentingnya puskesm makan
tangan mencuci as
sebelum tangan dan
makan cara mencuci
tangan yang
benar
Kebiasaan Menjelaskan Pasien Saat Pasien
meminum kepada kunjung mengurangi
minuman pasien an ke konsumsi
dingin bahwa puskesm minuman dingin
minum as
minuman
dingin tidak
baik
Penatalaksanaan Diagnosis Holistik
Aspek Masalah Kegiatan Sasara Waktu Hasil yang Follo
n Diharapkan w Up
Risiko Kurangnya Menjelaskan Keluar Saat Keluarga
Ekstern kesadaran kepada ga kunjung melakukan cuci
al untuk keluarga Pasien an ke tangan sebelum
mencuci pasien puskesm makan
tangan pentingnya as
sebelum mencuci
makan tangan dan
cara mencuci
tangan yang
benar
Kebiasaan Menjelaskan Keluar Saat Keluarga
membeli kepada ga kunjung memakan
makanan pasien Pasien an ke makanan yang
sehari-hari bahwa puskesm sehat dan bersih
diluar (jajan makanan as serta tidak jajan
sembarangan yang dibeli sembarangan
) belum tentu
sehat dan
bersih
Penatalaksanaan Diagnosis Holistik
Aspek Masalah Kegiatan Sasara Waktu Hasil yang Follo
n Diharapkan w Up
Risiko Kurangnya Menjelaskan Keluar Saat Keluarga
Ekstern kesadaran kepada ga kunjung menyadari
al untuk keluarga Pasien an ke pentingnya
memakan pasien puskesm makan sayur &
sayur dan pentingnya as buah
buah (makan mengkonsum
sehat) si sayur dan
buah
Diagnosis Holistik
• Aspek Internal
• Kurangnya kesadaran untuk mencuci tangan sebelum makan
• Kebiasaan meminum minuman dingin
• Aspek Eksternal
• Kurangnya kesadaran untuk mencuci tangan sebelum makan dalam keluarga
• Kebiasaan membeli makanan sehari-hari diluar
• Kurangnya kesadaran untuk memakan buah-buahan (makan sehat)
Penatalaksanaan
Aspek Masalah
Diagnosis
Kegiatan
Holistik
Sasara Waktu Hasil yang Follo
n Diharapkan w Up
Risiko Kurangnya Menjelaskan Pasien Saat Pasien
Internal kesadaran kepada kunjung melakukan cuci
untuk pasien an ke tangan sebelum
mencuci pentingnya puskesm makan
tangan mencuci as
sebelum tangan dan
makan cara mencuci
tangan yang
benar
Kebiasaan Menjelaskan Pasien Saat Pasien
meminum kepada kunjung mengurangi
minuman pasien an ke konsumsi
dingin bahwa puskesm minuman dingin
minum as
minuman
dingin tidak
baik
Penatalaksanaan Diagnosis Holistik
Aspek Masalah Kegiatan Sasara Waktu Hasil yang Follo
n Diharapkan w Up
Risiko Kurangnya Menjelaskan Keluar Saat Keluarga
Ekstern kesadaran kepada ga kunjung melakukan cuci
al untuk keluarga Pasien an ke tangan sebelum
mencuci pasien puskesm makan
tangan pentingnya as
sebelum mencuci
makan tangan dan
cara mencuci
tangan yang
benar
Kebiasaan Menjelaskan Keluar Saat Keluarga
membeli kepada ga kunjung memakan
makanan pasien Pasien an ke makanan yang
sehari-hari bahwa puskesm sehat dan bersih
diluar (jajan makanan as serta tidak jajan
sembarangan yang dibeli sembarangan
) belum tentu
sehat dan
bersih
Penatalaksanaan Diagnosis Holistik
Aspek Masalah Kegiatan Sasara Waktu Hasil yang Follo
n Diharapkan w Up
Risiko Kurangnya Menjelaskan Keluar Saat Keluarga
Ekstern kesadaran kepada ga kunjung menyadari
al untuk keluarga Pasien an ke pentingnya
memakan pasien puskesm makan sayur &
sayur dan pentingnya as buah
buah (makan mengkonsum
sehat) si sayur dan
buah