LAPORAN JAGA Kepaniteraan klinik ilmu

neurologi
22 FEBRUARI 2019 RSUD KOJA
ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 35 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang lalu.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 hari yang lalu. Tiga hari yang
lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh pusing berputar setelah bangun dari
tempat tidur, Pusing yang dirasakan pasien seperti merasa dirinya berputar dan
ruangan disekelilingnya berputar. Keluhan dirasakan bertambah jika pasien merubah
posisi tubuh, duduk ataupun berdiri. Pusing yang dirasakan terus menerus. Selain itu,
terdapat keluhan mual dan muntah sebanyak 3 kali dalam sehari, dan kedua telinga
berdenging. Pasien mengatakan lebih nyaman bila dalam posisi tidur dan menutup
kedua matanya. Satu hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan
pusing dirasakan sepanjang hari dan lebih berat dari pada sebelumnya. Pasien
mengaku sulit tidur sepanjang malam.. 2 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengatakan pusing dirasakan semakin berat dan disertai rasa mual dan muntah
sebanyak 1 kali berupa makanan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes (-)
Riwayat trauma pada daerah kepala atau tulang belakang (-)
Riwayat jantung (-)
Riwayat ginjal (-)
Riwayat Stroke (-)
Riwayat Neoplasma (-)
Riwayat Epilepsi/Kejang demam (-)
Riwayat Alergi (-)

Riwayat Keluarga
 Riwayat keluhan serupa pada keluarga (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Diabetes Mellitus (+)
 Riwayat Jantung (-)
 Riwayat Ginjal (-)
 Riwayat Trauma (-)
 Riwayat Stroke (-)
Riwayat Pribadi
Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman keras dan buka pengguna obat-obatan.
Mengkorek-korek telinga (+)

Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai penjual es buah.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Frekuensi Nadi : 80 x/menit, irama reguler,
isi cukup, teraba kuat
Suhu : 36 C
Pernafasan : 20 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
• Kulit : Sawo matang, tidak ikterik,
tidak sianosis, turgor baik
• Kepala : Normocephal, rambut tidak mudah rontok tidak ada deformitas, tidak ada jejas
trauma
• -Nyeri tekan tragus (+), mastoid (-)
• Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-
• Bibir : Mukosa bibir kering, sianosis (-)
• Leher : Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
 Jantung Abdomen
I  Ictus cordis tidak tampak
P  Ictus cordis tidak teraba
I  Perut cembung, bekas operasi tidak
P  Batas jantung kanan pada linea
ada
sternalis kanan ICS IV, batas jantung kiri
A  Bising Usus (+)
pada linea midklavikula kiri ICS IV
P Supel, nyeri tekan abdomen (-)
A  BJ I-II murni reguler, murmur (-),
P Timpani
gallop (-)

Paru
I  Retraksi sela iga (-/-), pelebaran sela
iga (-), Simetris saat statis & dinamis
P  Gerak napas simetris kanan dan kiri
tidak ada bagian yang tertinggal, massa (-)
P Sonor seluruh lapang paru
A SNV (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-
)
Ekstremitas
Tidak ada deformitas, kedua sisi
tungkai simetris. CRT < 2 detik,
tidak ada clubbing finger, tidak ada
edema.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
GCS : E4M6V5
 Tanda Rangsang Meningeal
 Kaku kuduk (-)
 Brudzinski I (-)
 Brudzinski II (-)
 Lasegue >70o/>70 o
 Kernig >135o/ >135o
Nervus Kranialis
N. I : tidak dilakukan
N. II : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung
+/+, akomodasi (+), lapang padang dbn
N. III, IV, VI: Gerakan bola mata ke segala arah normal, ptosis (-), Strabismus (-),
Diplopia(-), Nistagmus (+) Horizontal
N. V :
Sensibilitas muka atas, tengah bawah (+/+)
Mengigit (+/+)
Membuka mulut (+/+)
Mengunyah (+/+)
N.VII :
mengerutkan dahi (+/+)
menutup mata (+/+) memperlihatkan gigi (+/+)
N. VIII : Tidak dilakukan
N. IX & X : uvula dan arkus faring normal, refleks muntah tidak diperiksa
N. XI :
Memalingkan kepala (+/+)
Mengangkat bahu (+/+)
N. XII :
Tremor : (-)
Fasikulasi : (-)
Atrofi papil lidah : (-)
Pergerakan lidah : Baik, ditengah, simetris
Artikulasi : Jelas
PEMERIKSAAN MOTORIK
Anggota Gerak atas
Tremor (-/-)
Fasikulasi (+/+)
Gerakan involunter (-/-)
Tonus otot : Normotonus
Kekuatan otot : 5/5
• Anggota Gerak Bawah
Tremor (-/-)
Fasikulasi (+/+)
Gerakan involunter (-/-)
Tonus otot : Normotonus
Kekuatan otot : 5/5

Pemeriksaan Sensorik
Sensibilitas :
Taktil : Tangan (+/+) Kaki (+/+)
Nyeri : Tangan (+/+) Kaki (+/+)
Refleks Fisiologis Test Romberg :
-Membuka mata(-)
Triceps + +
-Menutup mata (+)
Biceps + +
Patella + +
Achilles + +
Refleks Patologis
Babinsky -/-
Hoffman/Trommer -/-
Rosolimo -/-
Chaddock -/-
Oppeinheim -/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Perifer Lengkap
 Hb : 13,9 g/dl
 Ht : 38,2%
 Leukosit : 8.29 103 u/L
 Trombosit : 215.0003 u/L
Elektrolit
 Natrium : 139 mEq/L (135-147)
 Kalium : 3,40 mEq/L (3,5 – 5,0)
 Chlorida : 96 mEq/L(96-108)

GDS: 148
DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Vertigo Perifer
Diagnosis topis : Sistem Vestibuler
Diagnosis etiologis : Vertigo Perifer e.c BPPV dd/ Penyakit Meniere
Diagnosis Patologis : Pergerakan otolith
PLANNING
Diagnostik : • Monitoring:
-Audiogram TTV
Gejala otonom
-Rontgen Mastoid
-Konsul THT • Edukasi :
- Fisioterapi Epley Manuever
-CT Scan Kepala/MRI
Terapi : -Hindari perubahan gerak kepala yang cepat dan ekstrim, misal dari posisi
jongkok lalu berdiri, memutar kepala tanpa menggerakkan tubuh, meloncat
IVFD RL 20 tetes/menit
atau berputar tiba-tiba.
Betahistin 2x6 mg PO -Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum berdiri dari
Flunarizine 3x10 mg PO tempat tidur

Dimenhidrat 3x50 mg PO
Ondansetron 1x4 mg IV
Ranitidin 2x1 Amp IV
PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Bonam