Laporan jaga

15 Februari 2019
Kepaniteraan klinik ilmu neurologi
RSUD KOJA
 Daftar Pasien Bangsal 6 Selatan Neurologi TIM A

Nomer kamar Nama pasien Diagnosa Kriteria Pasien

Tn. Herbudi Vertigo Pasien Lama

609 Tn. Surnita Stroke Non Hemorargik Pasien Lama
Tn. Budi SOL Pasien lama
Ny. Kuraisin Cephalgia Pasien Lama
Ny. Sokiyah Stroke Non Hemorargik Pasien Lama
610
Ny. Nurdjanah
Ny. Suhaeti TB Cerebri Pasien Lama
Ny. Maria Stroke Hemorargik Pasien Lama

611 Ny. Fitriana Post craniotomi a.i. SOL Pasien Lama

Ny. Sumiyati Post craniotomy Pasien Lama

Ny. Tjioe Stroke berulang Pasien lama

612
Ny. Tamah SOL cerebri Pasien lama
 Daftar Pasien Bangsal 6 Utara Neurologi

Nomer kamar Nama pasien Diagnosa Kriteria Pasien

Tn. Suherman ICH – post kraniotomi Pasien Lama
600
Ny. Narti ICH – post kraniotomi Pasien Lama
Tn. Satrio CKS + susp. Fraktur Le Fort Pasien Baru
Tn. Guntur CKR Pasien Lama
601 Tn. Hasudin ICH Pasien Lama
Tn. Mardianto CKR Pasien Lama
Tn. Mustadi LBP Pasien Lama
Ny. Murni SNH Pasien Lama
Ny. Susanti Epilepsi Pasien Lama
Ny. Windi Pasien Lama
602
Ny. Nariyem Post kraniotomi Pasien Lama
Ny. Riwindi Vertigo Pasien Baru
Ny. Kasiami ICH Pasien Lama
603 Tn. Agus Stroke Infark Pasien Lama
604 Ny. Fitriana Cephalgia Pasien lama
Pasien Bangsal Selatan TIM A 12

Pasien Bangsal Selatan TIM B 14

Total Pasien Bangsal Selatan

Pasien Baru 3

Pasien Lama 21

Total Pasien Bangsal Utara

Pasien Baru 2

Pasien Lama 11
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MY

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 35 tahun

Tempat tanggal lahir : Bangkalan, 18 Agustus 1963

Agama : Islam
ANAMNESIS

Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan lemah pada seluruh anggota gerak sejak
2 minggu SMRS
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien diantar ke RSUD KOJA dengan keluhan lemah pada seluruh
anggota gerak sejak 2 minggu SMRS. Keluhan timbul mendadak di
malam hari saat pasien sedang beristirahat. Pasien mengatakan,
awalnya, kedua kaki terasa seperti kesemutan kemudian selang
beberapa jam, kedua tangan juga menjadi terasa seperti kesemutan.
Pasien masih dapat merasakan sentuhan di keempat anggota geraknya
dan masih dapat menggerakkan kedua tangan dan kakinya. Dua hari
kemudian, pasien sama sekali tidak bisa menggerakkan kedua tangan
dan kakinya.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang :

4 minggu SMRS pasien dirawat dengan keluhan demam, mual,
muntah, dan diare. Dokter mengatakan bahwa pasien
mengalami demam tifoid. Setelah dirawat, pasien dinyatakan
sembuh dan pasien dapat beraktivitas sehari-hari seperti
biasanya.
2 minggu SMRS pasien merasa kesemutan pada seluruh
anggota geraknya dan beberapa hari setelahnya kedua tangan
dan kakinya sama sekali tidak bisa bergerak. Karena keluhan
dirasa tidak kunjung hilang, pasien akhirnya dibawa ke RSUD
Koja.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat demam tidoid 4 minggu • Riwayat hipertensi (-)
yang lalu
• Riwayat diabetes (-)
• Riwayat keluhan serupa (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat trauma pada daerah kepala
atau tulang belakang (-) • Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat hipertensi (-) • Riwayat Stroke (-)
• Riwayat diabetes (-) • Riwayat Neoplasma (-)
• Riwayat penyakit jantung (-) • Riwayat Alergi (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat Stroke (-)
• Riwayat Kejang (-)
• Riwayat Neoplasma (-)
• Riwayat Alergi (-)
Riwayat Pribadi
Riwayat Stress (-)
Riwayat Kerja Berat (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Keadaan umum : Tampak sakit berat
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan Darah : 170/100 mmHg
• Frekuensi Nadi : 115 x/menit, irama regular, isi cukup, teraba
kuat
• Suhu : 36,7° C
• Pernafasan : 32 x/menit, abdominothoracal
STATUS GENERALIS

• Kulit : Sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor baik

• Kepala : Normocephal, tidak ada deformitas
• Mata : Konjungtiva hiperemis (-/-), Sklera ikterik -/-
• Bibir : Mukosa bibir kering, sianosis (-)
• Leher : Deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Jantung Abdomen
I  Ictus cordis tidak tampak
P  Ictus cordis tidak teraba
I  Perut cembung, sikatrik (-)
P  Batas jantung kanan pada linea sternalis kanan
A  Bising Usus (+)
ICS IV, batas jantung kiri pada linea midklavikula kiri
P Supel, nyeri tekan abdomen (-)
ICS IV
P Timpani
A BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
I  Retraksi sela iga (-/-), pelebaran sela iga (-),
Ekstremitas
Simetris saat statis & dinamis
P  Gerak napas simetris kanan dan kiri tidak ada
CRT < 2 detik, tidak ada clubbing finger,
bagian yang tertinggal, massa (-)
tidak ada edema.
P Sonor seluruh lapang paru
A SNV (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)
STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4M6V5

Tanda Rangsang Meningeal

• Kaku kuduk (-)
• Brudzinski I (-)
• Brudzinski II (-)
• Lasegue >70o/>70 o
• Kernig >135o/ >135o
Nervus Kranialis
N. I : tidak dilakukan
N. II : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+, akomodasi (+), lapang
padang dbn
N. III, IV, VI: parese N.VI dextra
Diplopia(-), Nistagmus (-)
N. V :
Sensibilitas muka atas, tengah bawah (+/+)
Mengigit (+/+)
Membuka mulut (+/+)
Mengunyah (+/+)
N.VII :
mengerutkan dahi (+/+)
menutup mata (+/+) memperlihatkan gigi (+/+)
N. VIII : Suara berbisik (+/+)
N. IX & X : uvula dan arkus faring normal, refleks muntah tidak diperiksa
N. XI :
Memalingkan kepala (+/+)
Mengangkat bahu (+/+)
N. XII :
Tremor : (-)
Fasikulasi : (-)
Atrofi papil lidah : (-)
Pergerakan lidah : Baik, ditengah, simetris
Artikulasi : Jelas
Pemeriksaan motorik

• Anggota Gerak atas • Anggota Gerak Bawah

Tremor (-/-)
Fasikulasi (-/-)
Gerakan involunter (-/-)
Tonus otot : hipotonus
Kekuatan otot : 1/1
Tremor (-/-)
Fasikulasi (-/-)
Gerakan involunter (-/-)
Tonus otot : hipotonus
Kekuatan otot : 1/1

Pemeriksaan Sensorik
Sensibilitas :
Taktil : Tangan (+/+) Kaki (+/+)
Nyeri : Tangan (+/+) Kaki (+/+)
Pemeriksaan Refleks
Refleks Patologis

Refleks Fisiologis Babinsky -/-

Triceps +1 +1 Hoffman/Trommer -/-

Biceps +1 +1 Rosolimo -/-

Patella +1 +1 Schaeffer -/-

Achilles +1 +1
Gordon -/-

Openheim -/-
Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : (-)
2. Athetose : (-)
3. Mioklonik : (-)
4. Chorea : (-)

Fungsi Luhur
⋄ Orientasi : Baik
⋄ Afasia : Tidak ada
Fungsi cerebellum
• Tidak dapat dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
• Darah Perifer Lengkap • Fungsi Ginjal
• Hb : 16,0 g/dl • Ureum : 30.0
• Ht : 43,9%
• Kreatinin : 0.71
• Leukosit : 11,18 103 u/L (N: 4,0 - 10,50)
• Fungsi Hati
• Trombosit : 252.000 103 u/L
• Kimia Klinik • SGPT : 150 U/L (N: < 41)
• Natrium : 136 mEq/L • Serologi
• Kalium : 4,41 mEq/L • Anti HIV : Non-reaktif
• Clorida : 86 mEq/L (N: 96-108) • HBSAG : Non-reaktif
• GDS : 101 mg/dL
• Anti HCV : Non-reaktif
Diagnosis

• Diagnosis Klinis : Tetraparese flacid

• Diagnosis Topis : Radiks Motorneuron
• Diagnosis Etiologi : Susp. Guillain Barre Syndrome
• Diagnosis Patologis : Autoimun
Planning
Diagnostik :
• Monitoring:
Rontgen cervical
Lumbal Pungsi - Kesadaran
- TTV
Terapi :
- Sesak napas
IVFD Asering 12 tpm
O2 nasal kanul 3 lpm
Pemasangan NGT -
Ceftriaxone 1 x 2 gr i.v.
Ranitidin 2 x 50 mg i.v.
Dexamethasone 4 x 1 ampul i.v.
Mecobalamin 3 x 1 ampul i.v.
Prognosis
• Ad Vitam : ad malam
• Ad Sanationam : dubia ad malam
• Ad Functionam : dubia ad malam