THE DIAGNOSTIC IMAGING

OF BONE METASTASES
Walter Heindel, Raphael Gubitz, Volker Vieth, Matthias Weckesser, Otmar Schober, Michael Schäfers

LIGIA RIESKY BANCHE

42160086

Kepaniteraan Klinik Radiologi

Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana
Yogyakarta
2017
 PENDAHULUAN
• Seiring bertambahnya usia penduduk, kanker ini
menjadi lebih umum.
• Tempat metastasis kanker tersering : paru, hepar, dan
tulang.
• Pada orang dewasa, metastasis adalah jenis tumor ganas
yang paling umum pada tulang.
• Pada tulang, beberapa jenis kanker (mis., kanker prostat
dan payudara) dapat bermetastasis dengan prevalensi
hingga 70%.
 PENDAHULUAN
• Cara metastasis :
 Setiap jenis kanker yang bermetastasis melalui aliran darah
→ menginfiltrasi sumsum tulang.
 aktivitas metabolisme dari kanker tersebut → reaksinya
menginduksi daerah sekitar tulang.
• Tujuan pencitraan diagnostik adalah untuk mendeteksi
metastasis skeletal awal, kapan saja dicurigai berdasarkan
temuan klinis atau laboratorium atau pada pasien yang berisiko
tinggi.
• Isu penting lainnya termasuk penilaian risiko fraktur dan
respon terhadap pengobatan.
 PENDAHULUAN
• Metode imajing yang cocok
→ ketepatan strategi pengobatan
→ penentu penting perjalanan penyakit dan kualitas hidup.
Pasien yang belum
diketahui mengidap kanker,
datang dengan nyeri tulang
Dua skenario diagnostik atau patah tulang patologis.
yang sering muncul dalam
Pasien kanker yang
praktik klinis rutin
menjalani evaluasi stagingnya
untuk mendeteksi
atau menyingkirkan metastasis tulang
ISI
 PROJECTIONAL RADIOGRAPHY
• Foto polos masih berperan penting untuk evaluasi
diagnosis dari metastasis tulang
• Gambaran radiologisnya dapat berupa :
- Osteoplastik : pembentukan tulang
- Osteolitik : penghancuran tulang → hanya dapat
terlihat apabila ≥50% substansi tulangnya telah
hancur
- Mixed : osteoplastik dan osteolitik
The Mirels score
 Foto Polos Tulang
KEMAMPUAN
• Mampu mendeteksi perubahan
patologis (lesi osteolitik dsb)
pada korteks tulang sekecil
apapun ukurannya
• Mampu mendeteksi risiko
terjadinya fraktur patologis (9%
pasien metastase tulang)
• Membantu evaluasi lebih lanjut
suspek dari hasil temuan
scintigraphic, walaupun jika hasil
foto polosnya normal belum
dapat mengesampingkan tidak
adanya metastasis tulang
KETERBATASAN
• Kurang bisa mendeteksi
metastasis yang berukuran ≤1
cm pada spongiosa dari korpus
vertebra atau pada sumsum
tulang dari tulang panjang
• Sensitivitas terhadap metastase
tulang pada tengkorak, vertebra,
pelvis terbatas hanya sekitar 44-
50% karena efek superposisi
• Berdasarkan kemampuan dan keterbatasan
tersebut, foto polos tidak cocok digunakan sebagai
uji skrining, meskipun pemeriksaan ini masih
berperan penting untuk mengevaluasi nyeri tulang.
• Foto polos pernah menjadi gold standar untuk
staging dari multiple myeloma, namun sekarang
telah banyak ditinggalkan dan berpindah kepada
low-dose CT yang lebih sensitif dan 3x lebih cepat.
CT (COMPUTERIZED TOMOGRAPHY)
CT (COMPUTERIZED TOMOGRAPHY)
 CT merupakan pilihan modalitas untuk :
- staging pada thorax dan abdomen
- pencitraan follow-up serial pada sebagian besar jenis kanker.
- menilai stabilitas struktur tulang yang terkena metastasis, terutama di daerah
anatomi yang kompleks.
- menunjukkan struktur yang lebih baik dari temuan abnormal pada scintigraphy
atau MRI.
- menilai risiko fraktur yang timbul dari metastasis tulang belakang yang sudah ada.
• Untuk memenuhi tujuannya ini, CT scan mencakup bagian yang luas dari kerangka
aksial.
• Yang dkk membandingkan 4 modalitas skrining utama dalam skala besar meta
analisis dan menemukan bahwa CT memiliki sensitivitas 73% dan spesifitas 95%.
Peneliti lainnya membuat temuan yang sama khususnya berkaitan dengan
metastasis kanker payudara.
 KEMAMPUAN KETERBATASAN
• Multislice spiral CT mampu • Kurang begitu sensitif dalam
menyajikan pencitraan dari setiap mendeteksi tumor pada sumsum
bagian kerangka tanpa efek tulang.
superposisi dan dapat mendeteksi • Kurang dapat digunakan sebagai uji
metastasis pada area anatomi skrining untuk metastase tulang.
yang kompleks (vertebra thorax).
• Sangat sensitif untuk mendeteksi
lesi tulang osteolitik dan
osteoplastik yang melibatkan
korteks tulang, disamping lesi pada
jaringan lunak.
• Mampu memvisualisasi baik
trabekular ataupun korteks tulang
dengan resolusi yang tinggi.
CT merupakan pilihan metode pencitraan dalam banyak situasi, namun pada hasil
studi ini, CT terbatas kegunaannya sebagai uji skrining untuk metastase tulang,
meskipun spesifitasnya tinggi.
SKELETAL SCINTIGRAPHY, SPECT,
dan SPECT-CT
 SKELETAL SCINTIGRAPHY,
SPECT, dan SPECT-CT
• Skeletal scintigraphy mendeteksi metastasis terbaik saat
berhubungan dengan hipermetabolisme reaktif dari
tulang (misalnya metastasis dari kanker prostat, kanker
payudara, dan tumor neuroendokrin) atau menghasilkan
matriks tulang sendiri (osteosarkoma).
• Skeletal scintigraphy diwajibkan sebelum terapi
radionuklid dengan fosfonat dipasangkan ke alfa-atau
beta-emitting isotop, misalnya terapi 223Ra (radium-223)
untuk kanker prostat.
 KEMAMPUAN
• Skeletal scintigraphy (bone scan)
dengan labeled phosphonate mampu
memvisualisasi metabolisme tulang
lokal, yang teraktivasi pada fase awal
dari beberapa jenis kanker.
KETERBATASAN
• Relatif tidak sensitif untuk tumor
yang menyebabkan osteolisis
areaktif atau infiltrasi sumsum tulang
terisolasi (karsinoma sel renal,
limfoma).
• Terkadang terjadi flare phenomenon:
salah interpretasi aktivasi metabolik
sebagai penyakit progresif yang
sebenarnya merupakan hasil induksi
dari regenerasi matriks tulang setelah
keberhasilan terapi dari metastase
tulang.
• Metastasis kerangka aksial yang
hipermetaboliknya tidak intens
mungkin dapat lolos deteksi pada
gambar planar dari scintigraphy
konvensional.
• Sensitivitas dan spesifitas scintigraphy meningkat dengan
penggunaan jenis SPECT kontemporer dan SPECT-CT.
• Pada sebuah studi dengan campuran kelompok pasien,
penambahan SPECT ke scintigraphy mengangkat nilai prediksi
negatif dari normal ke 98%.
• Spesifitas meningkat jika SPECT segera diakuisisi dengan CT scan.
• Visualisasi CT dari proses degeneratif pada tulang atau fraktur
korpus vertebra osteoporosis memungkinkan penilaian
patofisiologis yang lebih baik dari berbagai daerah hipermetabolik
yang mungkin tampak pada scintigraphy.
• Saat SPECT-CT digunakan, sensitivitas dan spesifitas untuk
metastasis dari jenis kanker tertentu, misalnya kanker prostat,
meningkat di atas 90%.
 MRI
• Apabila dibandingkan dengan CT, MRI :
- Mampu mengungkapkan lebih awal metastasis di
ruang sumsum tulang, sebelum perubahan struktur
internal tulang yang timbul dapat terdeteksi oleh CT.
- Tidak melibatkan radiasi ion apapun
- Aman bagi pasien dengan fungsi ginjal yang buruk
karena tidak membutuhkan kontras (menggunakan
T1-weighted dan sekuens STIR)
• Yang dkk dalam meta analisisnya
menemukan bahwa MRI memiliki
sensitivitas 91% dan spesifitas 95%
dengan keunggulan sebaik PET-CT.
Temuan ini telah dikonfirmasi oleh
studi lainnya, misalnya pada
keterlibatan kanker payudara.
• Pada meta analisis lainnya, MRI
dan PET-CT keduanya didapatkan
>80% sensitif dan >90% spesifik
untuk mendeteksi metastasis
tulang.
• Double-blind trial menunjukkan MRI
lebih unggul daripada planar skeletal
scintigraphy untuk mendeteksi
metastasis tulang dari kanker
payudara.
• Studi lebih lanjut menunjukkan bahwa
MRI lebih berguna untuk mendeteksi
metastasis tulang dari kanker prostat.
• Seluruh studi yang telah dipaparkan ini
tidak melibatkan perbandingan antara
MRI dengan SPECT atau SPECT-CT.
 TEKNIK HIBRID
(SPECT-CT, PET-CT, PET-MRI)
• Semua metode pencitraan memiliki kelebihan dan kekurangan,
tergantung pada prinsip dasarnya.

• Peralatan hibrid dapat digunakan untuk mengkombinasi kelebihan

dari teknik komponen individual untuk mengkompensasi
kelemahan masing-masing modalitas.

• SPECT-CT dan PET-CT adalah dua contoh kombinasinya dalam

praktik klinik. Sedangkan PET-MRI merupakan pengembangan
terbaru pada teknik hybrid imagine.
 TEKNIK HIBRID
(SPECT-CT, PET-CT, PET-MRI)
• Tidak seperti skeletal scintigraphy
yang menggambarkan metabolisme
tulang, PET-CT dengan radiofarmatika
spesifik menggambarkan
metabolisme tumor di seluruh
tubuh, termasuk di tulang.
• Pemeriksaan ini merupakan jenis
pencitraan molekular.
• Visualisasi metabolisme glukosa oleh
positron-emission tomography
dengan 18F-fluorodeoxy-glucose,
dipasangkan bersamaan simultan
dengan CT (18F-FDG-PET-CT), saat ini
merupakan teknik diagnostik standar
dalam onkologi.
• Pada pasien dengan kanker paru-paru
atau melanoma maligna, PET-CT
dengan FDG telah menggantikan
teknik yang lain untuk mendeteksi
metastasis tulang (seperti jenis tumor
dengan metabolik aktif yang tinggi)
dengan sensitivitas dan spesifitas
tinggi.
• Dikarenakan kontras tumor yang
tinggi, metastasis pada sistem organ
lain atau pada jaringan lunak dapat
terdeteksi dengan baik.
• 18
F-FDG-PET-CT dapat digunakan
untuk melengkapi staging jenis
tumor tersebut.
 DISKUSI DAN KESIMPULAN
• Deteksi dan evaluasi metastase tulang
merupakan aspek klinis yang sangat penting.

• Metastasis tulang diungkapkan oleh studi

pencitraan baik dengan visualisasi anatomi
atau dengan deteksi turnover metabolik pada
metastasis itu sendiri atau di sekitar tulang.
 DISKUSI DAN KESIMPULAN
Analisis dari literatur metastase tulang menunjukkan sejumlah trend saat ini :

1. Pembentukan teknik pencitraan-projectional radiography, skeletal

scintigraphy, CT, MRI, dan PET telah mengalami pengembangan lebih lanjut

baru-baru ini, yang menyebabkan peningkatan hasil diagnostik.

2. Sebagai pelengkap, kita sekarang juga memiliki teknik hibrid SPECT-CT, PET-

CT, dan yang paling terbaru, PET-MRI. Kinerja simultan dari dua teknik

meningkatkan keseluruhan diagnosis secara sinergis dan memperpendek

durasi pengujian.
 Sebagian besar studi komparatif tentang metode pencitraan untuk mendeteksi

metastasis menggunakan parameter pengganti sebagai standar referensi, karena

biopsi keseluruhan untuk histologi (standar emas secara teori) akan menjadi tidak

praktis ataupun etis. Hasil dari berbagai studi ini sulit untuk menggeneralisasi.

3. Kualitas temuan pencitraan tidak hanya bergantung kepada penggunaan

peralatan, tetapi juga kepada pengalaman pengguna dalam mendiagnosis lesi

muskuloskeletal.

4. Untuk setiap pasien, teknik diagnostik optimal harus dipilih secara individual, oleh

keputusan bersama dari spesialis radiologi dan dokter yang merawat, didasarkan

pada keberadaan tumor, biologi tumor, dan kondisi pasien secara umum.
TERIMA KASIH