Laporan Kasus

Neurofibromatosis
Oleh : Rizki Diah Anggraeni
Pembimbing : dr. Sigid Djuniawan, Sp. B

LABORATORIUM BEDAH UMUM

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2018
  No. Register : 343651
 No. RM : 185990
Nama : An. UF Pekerjaan Ayah : Buruh Tani
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan Ibu : Buruh Tani
Lahir : 15 Juni 2004/14 tahun
Alamat : Geger Bangkalan
Identitas Suku : Madura
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Anak ke : 7 dari 10 bersaudara
Status : Belum Menikah
Tanggal Anamnesa : 13 Oktober 2018
  Keluhan utama : Benjolan di punggu
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien juga mengeluh setiap BAB keluar darah merah segar (+) selama 1
minggu SMRS, keluar darah sebanyak ± 1 tutup botol aqua, BAB 1-2x sehari,
disertai nyeri (+) saat BAB, nyeri tetap ada setelah BAB dan saat duduk biasa,
Anamnesa muncul daging (+) saat BAB yang keluar dari lubang anus, daging kembali lagi
jika dibantu dengan tangan. Pasien mengeluh nyeri selangkangan hingga ke
paha kiri, BAK (+), makan dan minum sedikit, panas (+) sumer-sumer.
Kemudian pasien mengeluh pusing (+) dan lemas (+) sejak kemarin,
sebelumnya pasien muntah (+) 6x, setiap makanan dan minuman muntah 1
hari SMRS. Pasien juga mencret 4x sehari sejak 1 SMRS, isi ampas (+) dan
cairan (+).
  Riwayat penyakit dahulu : Batuk (+), pilek (+), panas (+)
 Riwayat Penyakit Keluarga : Nenek sakit tumor kandungan
 Riwayat alergi : -
Anamnesa  Riwayat pengobatan :Pijat 1x ketika usia 7 th awal benjolan muncul
 Riwayat kebiasaan/social ekonomi : pasien jarang makan, kedua orang tua
berpenghasilan kurang untuk memenuhi hidup 10 orang anak, ekonomi
menengah ke bawah
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
GCS : 456, compos mentis
Vital sign :
Pemeriksaan TD : 100/60 mmHg,

Fisik Tax: 36,4 C,

N: 84x/menit,
RR 20 x/menit
 •Kulit : dBN
Warna kulit sawo matang, turgor kulit normal, ikterik (-). pucat (+), ptechie (-)
•Kepala : dBN
•Mata : dBN
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor
Pemeriksaan •Hidung : dBN
Fisik Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
•Mulut : dBN
Bibir pucat (+), bibir kering (+), lidah kotor (-), mukosa kering (-)
•Telinga : TDE
•Tenggorokan : dBN
•Leher : DBN
 •Toraks
bentuk Simetris, retraksi (-), scar (-),benjolan (-)
•Cor : DBN
•Pulmo : DBN
Abdomen
I : dinding perut sejajar dengan dinding dada, gelombang peristaltik (-)
Pemeriksaan A : bising usus normal,
P : timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)
Fisik P : supel (+), distended (-), nyeri tekan (+) di regio iliac sinistra
Ektremitas:
Atas : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ulkus (-/-), pucat
(+/+)
Bawah : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ulkus (-/-), pucat (+/+)
Anorektum : Tampak penonjolan spincter ani eksternum, warna kemerahan (-), darah (-)
Sistem genetalia : TDE
  Inspeksi : tampak benjolan disekitar meatus ani eksternum
diameter ± 3cm, warna kemerahan (-), hematoma perianal (-),
darah (-)
 Palpasi : konsistensi teraba kenyal, berbatas tegas, nyeri tekan (+),
benjolan dapat dimasukkan.
 Rectal Toucher : tonus sphincter ani baik, ampula tidak prolapse,
Status Lokalis mukosa rectum licin, massa (+) arah jarum 4-6, nyeri tekan (-), dan
pada sarung tangan darah (+) minimal, lender (-), feses (-)
Anorektum
  Anamnesa :
Pasien mengeluh pusing (+) dan lemas (+), sebelumnya muntah (+)
6x, setiap makanan dan minuman muntah, mencret 4x sehari, isi
ampas (+) dan cairan (+) sejak 1 SMRS. Pasien juga mengeluh
setiap BAB keluar darah merah segar (+) selama 1 minggu SMRS,
Resume sebanyak ± 1 tutup botol aqua, frekuensi 1-2x sehari, disertai nyeri
(+) dan panas (+) saat BAB, nyeri tetap ada setelah BAB dan saat
duduk biasa. Saat BAB keluar daging (+) dari lubang anus, dan
kembali lagi jika dibantu dengan tangan. Pasien mengeluh nyeri
selangkangan hingga ke paha kiri, BAK (+), makan dan minum
sedikit.
  Pemeriksaan fisik
 Konjungtiva anemis, kulit tampak pucat, bibir pucat dan kering,
pada anus tampak benjolan disekitar meatus ani eksternum
diameter ± 3cm, warna kemerahan (-), hematoma perianal (-),
Resume darah (-), nyeri tekan (+), Rectal Toucher : tonus sphincter ani baik,
ampula tidak prolapse, mukosa rectum licin, nyeri tekan (-), dan
pada sarung tangan darah (+) minimal, lender (-), feses (-)
  Diagnosa utama : Hemorrhoid Grade III
 Diagnosa Penyerta : Gastritis, GEDRS
 Diagnosis Komplikasi : Anemia Kronis
Diagnosa Kerja  Diagnosa banding :
 Anal condylomata
 Anal Cancer
  Darah Lengkap
Pemeriksaan  Kimia Klinik
penunjang  Usulan  Sigmoidoskopi, Kolonoskopi
 Pasien mengeluh pusing (+) dan lemas (+), sebelumnya muntah (+)
6x, setiap makanan dan minuman muntah, mencret 4x sehari, isi
ampas (+) dan cairan (+) sejak 1 SMRS. Pasien juga mengeluh
setiap BAB keluar darah merah segar (+) selama 1 minggu SMRS,
sebanyak ± 1 tutup botol aqua, frekuensi 1-2x sehari, disertai nyeri
(+) dan panas (+) saat BAB, nyeri tetap ada setelah BAB dan saat
duduk biasa. Saat BAB keluar daging (+) dari lubang anus, dan
Analisa kembali lagi jika dibantu dengan tangan. Pasien mengeluh nyeri
selangkangan hingga ke paha kiri, BAK (+), makan dan minum
Diagnosa sedikit.
Banding  Konjungtiva anemis, kulit tampak pucat, bibir pucat dan kering,
pada anus tampak benjolan disekitar meatus ani eksternum
diameter ± 3cm, warna kemerahan (-), hematoma perianal (-),
darah (-), nyeri tekan (+), Rectal Toucher : tonus sphincter ani baik,
ampula tidak prolapse, mukosa rectum licin, nyeri tekan (-), dan
pada sarung tangan darah (+) minimal, lender (-), feses (-)
 Hasil laboratorium darah lengkap Hb 6,4, MCH 24,4, hematocrit
21,3.
  Transfusi darah PRC 2 kantong
 IVFD : RL 20 tpm
 Injeksi Ondansetron 2 x 8 mg
Usulan Terapi  Injeksi Cetriaxone 2 x 1 gr
 Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg