LEUKEMIA

Dr. Budi Darmawan M, Sp.PD-KHOM

Dr. Djoko Heri Hermanto, Sp.PD-KHOM

Subbag Hematologi Onkologi Medik

Lab-SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK Unibraw – RSU dr. Saiful Anwar Malang
LEUKEMIA AKUT
Definisi
• Penyakit keganasan pada sistem hemopoetik yang
ditandai oleh proliferasi maligna dan penimbunan sel-
sel hemopoetik muda dlm sutul atau jaringan
hemopoetik lainnya
• Proliferasi maligna yg mengenai sel induk granulosit
 Leukemia mieloid (mieloblastik).
• Jika mengenai sel induk limfosit  Leukemia
limfositik (limfoblastik).
• Causa : ?. Radiasi, zat kimia, virus, gangguan
imunologi, genetik. Diduga hal tsb menyebabkan
mutasi gen  proliferasi tak terkendali.
• Leukemia  jenisnya banyak  perlu klasifikasi:
fx prognostik dan pengobatannya sama.
• Klasifikasi terutama berdasarkan maturitas sel
(diferensiasinya) dan tipe sel yg predominan
• Berdasarkan maturitas sel:
- Leukemia akut : >> blas (sel muda)
- Leukemia kronis: >> sel matang
• Berdasarkan tipe sel yg predominan :
- Gol. Limfoid (limfoblastik): CLL, ALL
- Gol. Non Limfoid (Non limfoblastik = mieloid):
CML, AML.
 DDx: Leukemia Akut dan Kronis
Leukemia Akut Leukemia Kronis
- Keluhan Demam, perdarahan, anemia Perut benjol
- Anemia Berat Ringan
- Perdarahan Sering Jarang
- Febris Sering Jarang
- Hati, limfa, Besar Besar sekali
kelenjar
- Trombosit Turun Meningkat
- Leukosit Sering puluhan ribu Ratusan ribu
- Hapusan drh Blas >30%, Blas 5-12%,
hiatus leukemic gap (+) hiatus leukemic gap (-)
Diferensiasi sel darah
 Patogenesis
• Merupakan kelainan malignansi klonal dari
jaringan hemopoetik. Gagalnya kontrol balik
dari pertumbuhan klonal, biasanya diakibatkan
oleh perubahan genetik pada lokasi gen
pengatur/ gen regulator
• Produksi berlebihan sel imatur yang tidak
mampu melaksanakan tahap pematangan /
berfungsi secara normal.
• Dapat diidentifikasi dengan adanya
translokasi, delesi dan mutasi kromosom.
 Insiden
• 9,8 % per 100.000 populasi
• LMA pada usia > 15 th :  80%, usia puncak
55 tahun
• LLA pada dewasa :  20% , usia 15- 35 thn,
lebih sering pada laki-laki
 Diagnosa
• Klinis, darah tepi, dan BMP
• Berhubungan dengan anemia, trombopenia,
leukostasis, infeksi, penyulit metabolik, DIC.
• BMP  sel blas > 30 %
• Morfologi dan sitokimia menentukan galur limfoid
atau myeloid
• Immunophenotyping: sub jenis leukemia berdasar
maturasi sel
• DD: limfoma maligna, MDS, MM, anemia
aplastik, anemia megaloblastik, limfositosis akibat
infeksi epstein barr Virus .
Klasifikasi FAB untuk Leukemia Akut

Leukemia Akut Limfoblastik:

• L1: LA Mikrolimfoblastik
• L2: LA Makrolimfoblastik
• L3: LA limfoblastik tipe Burkitt cells
 ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA
ALL Subtipe L1

- Sel limfoblas dg populasi relatif homogen,

- Ukuran kecil-2 dg diameter < 3x ukuran limfosit-
normal dg sitoplasma sangat sedikit.
- Inti sel reguler, dengan kromatin halus
 ACUTE LYMPHATIC LEUKEMIA
ALL Subtipe L2

- Sel sel berukuran besar > 3x ukuran limfosit normal,

dng populasi yg heterogen
- Sitoplasma banyak, bahkan sangat menyolok
- Nukleolus lebih prominen
 ACUTE LYMPHATIC LEUKEMIA
ALL Subtipe L3

- Sel sel limfoblas yg besar, dg populasi relatif homogen,

menyerupai sel limfoblas pd limfoma Burkitt.
- Inti sel reguler, dg gambaran kromatin luas
- Nukleolus prominen, lebih basofilik, dan disertai
sejumlah vakuoli
 Klasifikasi FAB untuk Leukemia Akut

Leukemia Akut Mieloblastik (Non limfositik):

• M0: LA Mieloblastik tanpa maturasi
• M1: LA Mieloblastik dng maturasi minimal
• M2: LA Mieloblastik dng maturasi
• M3: LA Mieloblastik Promielositik (APL)
• M4: LA Mielo-monositik
• M5A: LA Monositik poorly differentiated
• M5B: LA Monositik well differentiated
• M6: Eritroleukemia
• M7: LA Megakarioblastik
 AML Subtipe M1

- Sel-sel blas jenis mieloid >30%

- Diferensiasi sel-sel sangat minimal, hanya  3% dari-
seluruh blas
- Tidak tampak maturasi sel-sel granulosit
- Pengecatan mieloperoksidase (+)
- Mengandung granul-2 azurofilik dg atau tanpa Auer rod
 AML Subtipe M2

- Maturasi sel-sel seri granulosit >50% dr seluruh sel berinti

- Pd umumnya maturasi sel sampai pada promielosit
- Dpt ditemukan bbrp sel yg lebih dewasa dari promielosit
AML Subtipe M2, PEROXIDASE (+)

Pada umumnya sel-sel seri mieloid menunjukkan-

Reaksi peroksidase positif
 AML Subtipe M3 (Promielositik)

-Ditemukan promielosit >50%, dg gambaran hipergranuler-

pada sitoplasmanya
- Inti sel berlobi dua (bilobed) atau multilobed
- Bentuk dan besar nukleusnya bervariasi
 AML Subtipe M4 (AMMOL)

- Tdpt diferensiasi dari seri granulosit dan monosit dengan-

berbagai tingkat maturasi
- Gambaran hampir spt M2, tetapi proporsi promonosit
dan monosit >20%.
 AML Subtipe M5A

- Tdd sel-sel monoblas yg besar dg sitoplasma menyolok,

seringkali didapatkan pseudopodia, jumlahnya  80%
- Monoblas dengan kromatin inti halus, dan 1-3 nukleus
 AML Subtipe M5B

- Tdd sel-sel monoblas, promonosit, dan monosit

- Sbgian besar didominasi promonosit dan monoblas < 20%
 AML Subtipe M6 (Eritroleukemia)

- Didapatkan precusor eritrosit >50% dari semua sel berinti,

dan seringkali didominasi oleh proeritroblas
- Inti sel tampak berlobi, multiple atau tjd fragmentasi inti.
 AML Subtipe M7 (Megakarioblastik)

- Didapatkan banyak megakarioblas, ttp sel-selnya sulit

dibedakan dg promegakariosit
- Sel-selnya kadang mirip dg limfoblas
- Dx ditegakkan dg reaksi peroksidase platelet
 Gambaran klinis Leukemia Akut

• Perjalanan penyakit biasanya cepat dan progresif

• Keluhan khas: (-). p.u : pucat, lemah, lesu, cepat
lelah akibat anemia; nafsu makan , BB ,
keringat malam.
• Keluhan akibat infiltrasi organ: perut merongkol,
sebah, nyeri sendi, benjolan leher, ketiak atau
lipat paha, hipertrofi ginggiva.
• Perdarahan: gusi, epistaksis, CVA bleeding, dll
• Panas badan: akibat infeksi
Ptechiae, Purpura dan Ekimosis pada AML
Hipertrofi Gingiva pada AML
 Pemeriksaan Laboratorium
• Hapusan drh tepi: anemi, trombositopeni, dan
didapatkan sel-sel muda (blas), Auer rod (+) pd
M3, M4, dan M5.
• Leukositosis: 60% pd ALL, 50% pd AML atau
leukopeni: 18% pd ALL, 29% pd AML.
• Sutul: hiperseluler, mengandung 30-100% blas
• Hiperurikemia, hipokalsemi, hipokalemi,
hiponatremi, hipergamaglobulinemia, dll
Gambaran Auer Rod pada AML
 Manajemen
Konfirmasi diagnosis, manajemen
komplikasi, Persiapan kemoterapi

Kemoterapi induksi ,
manajemen
komplikasi post kemo-tx

Nilai prognosis
Pengobatan lanjutan ( konsolidasi/maintenance),
Transplantasi sumsum tlg/sel induk darah tepi
Manajemen komplikasi jangka panjang
Manajemen Leukemia kambuh/relaps
 Terapi umum Leukemia Akut
Terapi suportif:
• Transfusi komponen darah, AB, anti jamur
• Dekontaminasi usus: kotrimoksasol, sipro-
floksasin
• Alopurinol 300 mg/hr
• Menghentikan/mencegah menstruasi dg preparat
estrogen
• Growth factor : G-CSF (R/ Neupogen) atau GM-
CSF (R/ Leucomax) atau sitokin
 Terapi LMA

• Tahap induksi remisi : protokol 3-7 dg

Daunorubicin 3 hari dan Ara-C (cytosin
arabinosa) 7 hari
• Tahap konsolidasi : protokol 3-5
• Bila remisi lengkap  CST
• Kamar steril, laminary flow
 Prognosis
Faktor Prognostik untuk AML
Sangat penting
• AML-M3 (baik)
• Usia > 60 thn : kurang baik.
• Kelainan Kromosom :
 (8;21) – high CR and long survival

 16q22, t(15;17) – average CR and survival

 t(9;11) – short CR and survival

 12p - ,5q - , + 13 sole, + 8 sole, inv 3 – low

induction rate
• Secondary AML : kurang baik.
 Faktor prognostik ( 2 )
Tidak begitu penting
• FAB subtype yang lain (M4-M7, kurang baik)
• Performance status: >50%, baik.
• Hitung lekosit: > 50 x 109/L  kurang baik
• Ditemukannya Auer rods (baik )

Joseph G, Herzig R, Acute Myeloid Leukemia, in reasoning and decision making, 1998
 Prognosis penderita ALL berdasarkan
karakteristik penderita

Characteristic Prognosis
Acute lymphoblastic leukemia
t (12:21)/FAB L1 Favorable
t (1:19) Unfavorable
t (8:14), t (2:8), t (8:22)/FAB L3 Unfavorable
t (9:22) Unfavorable

FAB: french-American-British; t: translocation.

 Prognosis penderita AML berdasarkan
karakteristik penderita
Characteristic Prognosis

t (15:17)/FAB M3 Very favorable

t (8:21)/FAB M2 Favorable
inv 16 (p13:q22)/FAB M4e Unfavorable
-7 Unfavorable
-5 Unfavorable
Older age Unfavorable
Hepatic or renal dysfunction Unfavorable
Secondary leukemia Unfavorable
High WBC count (>25.000/L) Unfavorable
Myelodysplasia Unfavorable

FAB: french-American-British; p: short arm of the cromosome;

q: long arm of the cromosome; t: translocation; - : deletion;
inv: inversion
LEUKEMIA KRONIS
 LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK
(CHRONIC MYELOSITIC LEUKEMIA = CML)

• CML sering ditemukan pd dewasa, kadang-2

pada anak atau orang tua.
• Gejala yang dapat ditemukan adalah penurunan
berat badan, nafsu makan , perasaan cepat
kenyang karena penekanan oleh splenomegali.
• Kelainan fisik yang paling menonjol:
splenomegali
 Etiologi dan Epidemiologi
• Belum diketahui dg pasti
• Diduga: radiasi, zat kimia karsinogenik, virus, dll
• Prevalensi: 1,5 per 100.000 penduduk (USA)
• Merupekan 15-20% kasus leukemia
• > sering pd laki-laki dp wanita (1,5 : 1)
• Umur: plng sering usia 25-60 thn
Sitogenetik

• Thn 1960 Nowell & Hungerford menemukan

kromosom Philadelphia, yg merupakan
translokasi antara lengan panjang (q)
kromosom 22 dan 9.
• Pemeriksaan gene BCR-ABL pada umumnya
(+)
Gambaran klinik

• Keluhan-2 akibat anemia, anoreksia, BB ,

perut kiri atas merongkol, keringat malam,
agak demam, nyeri tulang.
• Tanda-tanda perdarahan : ptechiae,
ekimosis, perdarahan retina, hematuria ok
gangguan fungsi trombosit (trombopati)
• Gouty arthritis ok hiperurikemia
Laboratorium (1)
• Anemi ringan: normokrom normositer
• Lekositosis: 100.000 – 300.000/cmm
• Trombositosis: pd >50% kasus, dpt mencapai
1 juta/cmm
• Hapusan drh tepi: terdiri dari semua stadium
maturasi granulosit dan terbanyak
metamielosit  ”Pasar Malam”.
• Sutul: hiperseluler, hiperplasi seri granulosit,
dan megakariosit.
• LAP score : rendah, t.u. pd CML fase awal
Laboratorium (2)

• Pemeriksaan reaksi peroksidase positif.

• Kadar asam urat sering meninggi.
• Fase krisis blas: jumlah sel blas baik dalam
darah tepi maupun sutul lebih dari 30%
• Sel blas yang muncul bisa mieloblas atau
limfoblas.
Diagnosa
• Gambaran klinik dan laboratorik sdh cukup
untuk menegakkan Dx CML.
• Ditemukannya Ph chromosome atau gene
BCR-ABL (+)
• DD: Polisitemia vera, Mielofibrosis, Reaksi
leukemoid,
CHRONIC MYELOID LEUKEMIA
Perjalanan Klinis

• Secara klinis perjalanan CML dibagi dalam 3 fase

yaitu: (1) Fase kronis, (2) Fase Akselerasi, (3)
Fase Krisis blas
• Pd fase kronis CML ditemukan scr kebetulan krn
sering tdk menimbulkan keluhan.
• Keluhan fase kronis:
- Anemia ringan,spleenomegali,
- Leukositosis >100.000/cmm
• Fase akselerasi  keluhan: penurunan
BB,demam, lekositosis >berat, anemia
& trombositopeni progresif, perdarahan,
resisten thd pengobatan yg diberikan.
• Fase krisis blas: gejala dan keluhan
seperti AML.
Komplikasi
• Infeksi oleh virus atau bakteri
• Diatesis hemoragik sebagai akibat
trombositopenia atau trombositemia
• Infark limpa
• Hiperurikemia sering timbul serangan
gout.
Terapi

Indikasi terapi CML adalah:

1. Anemia
2. Penurunan berat badan
3. Adanya keluhan akibat splenomegali
4. Keluhan nyeri tulang
5. Perdarahan
Terapi
• Dengan kemoterapi  me kadar Hb, me
lekosit, mengecilkan limpa serta menghentikan
perdarahan.
• Obat-obatan:
− Hydroxyurea dosis 20-50 mg/kgBB/hari

− IFN- 5 juta U/m2 LPT/hari

− Imatinib Mesylate (Glivec): 1x400 mg/hr,

efektif untuk semua fase dari CML
− Nilotinib (Tasigna): 2x400 mg, jika sudah
resisten dengan Imatinib Mesylate
− Dasatinib (Sprycel): 2x100 mg, efektif untuk
CML yg resisten dengan Imatinib atau Nilotinib
Terapi
• Radioterapi: pada penderita dng pembesaran
limpa sangat besar sehingga menimbulkan
keluhan.
• Dosis total radiasi 300 – 1200 rad
• Splenektomi: jika tjd hiperspleenisme, infark
limfa, menghambat fase krisis blastik
• Cangkok sutul: sebaiknya pd fase kronis
Prognosis

• Harapan hidup bervariasi bbrp bulan -

>10 tahun, median: 3-4 tahun.
• Fase KB: < 1 tahun
• CML pada anak, median lama hidup <9
bulan
• Penyebab utama kematian: Infeksi,
perdarahan yg berhubungan dng fase
KB
LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK
(CHRONIC LYMPHOSITIC LEUKEMIA =
CLL)

• Merupakan jenis leukemia yang sering

ditemukan pada orang tua
• Biasanya asimtomatik  ditemukan scr
kebetulan pada pemeriksaan darah
rutin.
Definisi
• Keganasan pada sistim hemopoetik yang
ditandai oleh akumulasi limfosit matur yg
kecil-kecil didalam darah, sutul, dan
jaringan limfe.
CLL dapat mengenai Sel B maupun Sel T;
tdd 4 jenis, yaitu :
1. CLL sel B
2. CLL sel T
3. Leukemia Sel Limfosarkoma
4. Hairy Cell Leukemia
CLL sel B
• Merupakan sbgian besar jenis CLL (95-98%)
• Hapusan darah tepi tampak adanya sel-sel
limfosit matur kecil-kecil dg inti bulat atau
sedikit oval, dan tampak smudge cells.
• Limfa, sutul, kelj limfe juga dipenuhi oleh sel
limfosit B yg patologis tsb.
• Sel B leukemik dpt hidup 5 tahun, sedang sel
B normal hanya 1 tahun
 CLL Sel B

- Limfosit kecil-kecil mendominasi gambaran hapusan-

darah tepi
- Inti berbentuk bulat atau sedikit oval
- Tampak limfosit yg rusak (Smudge cells) ok rapuh
CLL sel T

• Merupakan 2-5% kasus CLL

• Biasanya dijumpai neutropenia berat
• Limfosit drh tepi menunjukkan adanya
granula dlm sitoplasma
• Sering tjd infiltrasi ke kulit dan kel. Limfe
mediastinal (adenopati mediastinal)
• Biasanya tidak respon thd terapi
• Prognosisnya jelek
CLL Sel T
Gejala klinik
• 25% kasus: asimtomatik. Perjalanan klinik
lambat dan dpt berlangsung bertahun-tahun
• 90% menyerang usia >50 thn
• Pembesaran KGB, hepatomegali, spleno-
megali
• Stad. lanjut: anemia, penurunan BB yg nyata,
• Keluhan infeksi ok hipogamaglobulinemia
Laboratorium

• Lekositosis: 30.000 – 200.000/cmm  >80%

tdd limfosit kecil-2 dg morfologi normal dg
gambaran monoton
• Hapusan drh tepi: banyak ditemukan sel
rusak (smudge cells), ok sel-2 limfosit rapuh
• Anemi NN: ok hipersplenisme, hemolisis,
atau infiltrasi masif sutul
• Trombosit normal atau 
Stadium CLL menurut Rai
• 0 : Limfositosis >15.000/cmm
Sutul: limfosit >30% normo atau hiper-
seluler.
• I : Limfositosis + limfadenopati
• II : Limfositosis + hepato/ splenomegali
• III : Limfositosis + Anemi
• IV : Limfositosis + trombositopeni
Stadium CLL menurut revisi Rai

Stadium Kelompok % penderita Median

Survival
0 Low risk 30 % 10 thn
I / II Intermediate risk 60% 6 thn
III / IV High risk 10 % 2 tahun
Terapi
Indikasi pemberian terapi adalah:
1. Anemia.
- Apabila anemia disebabkan CLL stadium
lanjut  terapi ditujukan terhadap CLL,
dengan pemberian sitostatika
- Bila anemi karena proses hemolisis 
diberikan prednison.
2. Perdarahan karena trombositopenia.
3. Radioterapi diberikan pada splenomegali
atau limfadenopati yang sangat besar.
Terapi
Kelompok Resiko Rendah:
• Pd umumnya tdk memerlukan
sitostatika
• Diberi sitostatika bila:
- Penyakit progresif
- Infiltrasi ke sutul yg difus
Terapi
Kelompok Resiko Sedang:
• Indikasi Tx: Hepatosplenomegali,
limfadenopati, ALC >100 x 109/L, anemia,
trombositopenia yang progresif .
• Chlorambusil: 0,1 mg/kgBB/hr.
• Bila anemi karena proses hemolisis  dapat
diberikan prednison 30 – 100mg/hr.
• Bila tdk respon, dipertimbangkan splenektomi
Terapi
Kelompok Resiko Tinggi
• Umumnya dianjurkan pemberian kemoterapi
• Tx:
- Chlorambusil + prednison tiap bulan
- CVP (Cyclofosfamid, Vinkristin, Prednison)
- Radio-tx untuk splenomegali dan
limfadenopati yg besar
- Splenektomi
A Winter in Volendam, Netherland, 07-02-2012