HIV / AIDS

(Bagian 1)

Dr Niniek Burhan SpPD-KPTI

Div Tropik Infeksi
Lab/SMF Penyakit Dalam
FKUB/RSSA Malang
 Pendahuluan

 HIV-AIDS merupakan masalah pandemi

 Pertama kali ditemukan tahun 1982, di USA
 Tahun 1985, pertama kali ditemukan ELISA untuk mendeteksi
HIV
 Tahun 1995, pertama kali dimulai HAART (Highly Active
Antiretroviral Therapy)

2
 Epidemiologi

3
UNAIDS. Report on the global AIDS epidemic 2013
 Indonesia ?
 HIV & AIDS estimates 2013 (UNAIDS 2013):
 Number of people living with HIV : 640.000
 Children aged 0-14 living with HIV : 25.000
 Women aged 15 and up living with HIV : 240.000
 Deaths due to AIDS : 29.000
 Jumlah kasus baru HIV & AIDS selama tahun 2014 :
 HIV : 22.869 kasus
 AIDS : 1.876 kasus
Etiologi

6
 Siklus
replikasi
virus
HIV

7 HIV Replication Cycle. US. Departement of Health and

Human Sevices; 2012
 Siklus Replikasi HIV

Ada 5 fase dalam replikasi virus HIV yaitu

 Binding and entry

 Reverse transcription
 Replication
 Budding
 maturation
 Binding&entry maturation
Viral zinc-finger
nucleocapsid
proteins

Fusion
inhibition Budding

RNA RNA
Proteins Viral protease
Reverse RT
transcriptase
RNA
transcription Replication
RNA
DNA
RT Viral regulatory
proteins
DNA

DNA Provirus

Viral integrase
Transmisi HIV

 HIV masuk ke dalam tubuh dengan 2

cara :
o Penetrasi permukaan mukosa
o Inokulasi langsung melalui darah

 Masuk sebagai virus bebas atau sel yg

terinfeksi HIV

 HIV dapat ditranmisikan dari virus ke

sel atau sel ke sel
11
 Metode penularan
Beberapa metode penularan HIV :
Kontak seksual
Darah atau komponen darah
Penularan maternal-fetal
Penularan pada petugas kesehatan

12
 Resiko penularan

HIV/AIDS TREATMENT AND CARE CLINICAL PROTOCOLS FOR THE WHO EUROPEAN REGION 2007 13
Respon imun terhadap infeksi HIV awal

 Respon imun innate

Banyak diproduksi sitokin proinflamasi (IL15, IL 18, IL-22, TNF-γ)
Berlangsung singkat
 Respon imun adaptif
Sistem imun selular
- dimulai 1-2 minggu setelah viremia
- tidak efektif, karena banyak yang lolos
Sistem imun humoral
- muncul 3-6 minggu paska infeksi
- antibodi penetralisir ,muncul 3-6 bulan paska infeksi

14 Nat rev Immunol. 2010;10(1):11-23

 Infeksi akut HIV-1
 Meski target utama dari HIV adalah limfosit CD4 , namun semua
sel yang mengekspresikan molekul CD4 dapat terinfeksi HIV
 Beberapa target sel HIV :
– Sel dendritik
– Sel limfosit
– Sel makrofag
– Sel thymus

15
 Respon imun terhadap HIV

16 Nat rev Immunol. 2010;10(1):11-23

 Fase viremia pada infeksi
HIV akut

N Engl J Med. 1998;339:33-9

17
Pola viral load dan jumlah CD4 dalam infeksi HIV

18
 Pola viral load dan CD4 dalam infeksi HIV, sesuai tipe progresifitas penyakit

19
 Faktor2 yg mempengaruhi Viral Load dan Riwayat Alami

Faktor2 Virus HIV Faktor2 Respons Pejamu

Tropism sel Respons Imun Humoral
CTL, CD8 cells(CAFs)
SI/NSI
b-Kemokin: RANTES, MIP-1 a,b
Slow/Rapid Grower
Resistensi Obat Mutasi CCR-5, CCR2, SDF-1

+ + -
aktivasi
Imun Viral Load HIV
- Terapi Antiretroviral

RNA-HIV>10 5 RNA-HIV 500-105 RNA-HIV <500

Progressor Progressor Non-Progressor

CEPAT SEDANG Jangka Panjang
<3 Thn 3-10 Thn >10 Thn

HIV-NAT
 Faktor yang mempengaruhi progresifitas penyakit

 Koinfeksi dengan virus lain (HSV, CMV,EBV)

 Infeksi bakterial, parasit (Mycobacterium tuberculosis, malaria,
cacing)
 Genetic [(HLA-B*5701, HLA-B*5703, HLA-B*5801, HLA-B27
dan HLA-B51 , slow progessor), (HLA-B35 rapid progessor)]

21
 Gejala yang sering muncul pada infeksi HIV akut
Gejala Persentase

Sakit kepala 25%

Demam 17,9%

Rash 25%

Nyeri tenggorokan 21,4%

Fatique 25%

Penurunan berat badan 21,4%

Penurunan nafsu makan 28,6%

Genital ulcer 7,1%

Vaginal discharge 10,7%

22
PLOSone April 2013 | Volume 8 | Issue 4 | e62928
 Testing Options for HIV

Anonymous Testing 23659874515

 No name is used Anonymous

 Unique identifying number

 Results issued only to test recipient

Confidential Testing
 Person’s name is recorded along with HIV results
Name and positive results are reported to the State Department and the
Centers for Disease Control and Prevention
 Results issued only to test recipient
 Counseling
Pre-test Counseling
 Transmission
 Prevention
 Risk Factors
 Voluntary & Confidential
 Reportability of Positive Test Results

Post-test Counseling
 Clarifies test results
 Need for additional testing
 Promotion of safe behavior
 Release of results
 Diagnosa HIV
 Generasi awal (generasi 1 dan generasi 2)
Tes immunoassai mencari IgG anti HIV

 Generasi baru (generasi 3 dan generasi 4)

Generasi 3, tes immunoassai mencari IgG dan IgM anti HIV
Generasi 4, tes immunoassai mencari IgG dan IgM anti HIV serta
antibody terhadap antigen protein kapsid dari HIV (p24)

25
 Perbandingan pemeriksaan HIV
tiap generasi

26
 Diagnosa HIV

27 Detection of Acute HIV Infection in Two Evaluations of a New HIV Diagnostic Testing Algorithm. 2012
 Diagnosa HIV
Ulang HIV1/HIV (+) HIV 1, Western (+) Diagnosis HIV1
2, EIA blot (+)
(+)
Penapisan (-) Indeterminated
HIV1/HIV 2, EIA (-)
HIV 2, EIA

Ulang dalam 4-6

(-) (+) minggu *
(-)
Indeterminated

Ulang dalam 3-6 HIV 2, western Diagnosis HIV2

bulan, bila secara (-) blot (+)
(+)
klinik mendukung

* Bisa langsung diperiksakan dengan deteksi Ag p24 atau RNA HIV

28
Anthony F Fauci, H Clifford Lane. Human Immunodeficiency Virus disease : AIDS and related Disorder. Harrison 18th edition.
 Diagnostik HIV
 Hati-hati pada window period infeksi HIV, bisa belum terdeteksi Ag
ataupun Antibodi HIV nya.
 Pada pemeriksaan dengan EIA, hati-hati false positif (pada infeksi
viral lain, autoantibodi, penyakit hati)
 Pemeriksaan gold standardnya adalah test asam nukleat virus
dengan PCR

29
 Model Diagnostik
 Risk factor model untuk mendiagnosa infeksi HIV akut
Risk score = Rash (2) +
nyeri tenggorok (1) +
Penurunan nafsu makan (2) +
Penurunan BB (1) +
Vaginal discharge (2) +
Genital ulcer (2) +
umur < 25 tahun (1)

Intepretasi : - Risk score 1, PPV 1,4%

- Risk score 2, PPV 3,9%
- Risk score 3/lebih, PPV 7,5%
30 PLOSone April 2013 | Volume 8 | Issue 4 | e62928
 Manfaat nulceic acid testing pada HIV

 Nucleic acids testing dapat mendeteksi materi genetik HIV, meski

pada window period.
 Penggunaan nucleic acids testing bisa digunakan pada infeksi akut
HIV

Vox Sanguinis, Volume 104, Issue 2, pages 93–99, February 2013

31
 Stadium Klinis HIV
Stadium 1
Tidak ada gejala
Limfadenopati generalisata persisten

Stadium 2
Penurunan berat badan bersifat sedang yang tidak diketahui penyebabnya (<10% dari perkiraan
berat badan atau berat badan sebelumnya)
Infeksi saluran nafas yang berulang
Herpes zoster
Cheilitis angularis
Ulkus mulut yang berulang
Papular pruritus eruption
Dermatitis Seboroik
Infeksi jamur pada kuku
32
Stadium 3
Penurunan berat badan bersifat sedang yang tidak diketahui penyebabnya (>10% dari perkiraan berat badan atau berat badan
sebelumnya)
Diare kronis yang tak diketahui penyebabnya
Kandidiasis pada mulut yang menetap
Oral hairy leukoplakia
Tuberkulosis paru
Infeksi bakteri yang berat (contoh pneumonia, empiema, meningitis, bakteremia)
Stomatitis nekrotikans ulcerative akut, gingivitis, atau periodontitis
Anemi yang tidak diketahui penyebabnya (<8 g/dL), neutropenia (<0,5x109/L) dan atau thrombositopenia kronis (<50 x 109)

Stadium 4

Sindroma wasting HIV Pneumonia Kriptokokus ekstrapulmonar

Pneumonia Pneumocystis jiroveci Infeksi mycobacterium non tuberculosis
Infeksi herpes simplex kronis Leucoencephalopathy multifocal progresif
Kandidiasis esofageal Mikosis diseminata (histioplasmosis)
Tuberkulosis ekstra paru Septikemia yang berulang
Sarkoma Kaposi Limfoma (sel B non Hodgkin atau serebral)
Toksoplasmosis di SSP Leishmaniasis diseminata atipikal
Ensephalopati HIV Nefropati atau kardiomiopati terkait HIV
Infeksi CMV (retinitis/organ lain) yang simptomatis
33
 Pruritic papular
Kandidiasis OHL eruption
Opportunistic Infections associated with AIDS

 Bacterial
Tuberculosis (TB)
Strep pneumonia
 Viral
Kaposi Sarcoma
Herpes
Influenza (flu)
 Parasitic
Pneumocystis carinii
 Fungal
Candida
Cryptococcus
Diagnosis HIV presumtif pada anak < 18 bln
Alur Diagnosis HIV Pemeriksaan PCR HIV

pada bayi dan

anak < 18 bln

<24 bulan: Mulai

ARV dan ulangi
PCR HIV untuk
konfirmasi infeksi

PCR HIV tidak tersedia

PCR HIVtersedia

Mulai ARV dan ulangi PCR HIV

untuk konfirmasi infeksi
 Alur pemeriksaan Diagnosis HIV

Bersedia di tes HIV

Alur diagnosis HIV Tes Antibodi HIV

pada anak > 18 bulan, A1

remaja dan dewasa

Nonreaktif Reaktif

Tes Antibodi HIV

A2

Nonreaktif Reaktif

Ulang tes HIV

A1 dan A2
Yang dimaksud berisiko adalah :
Keduanya
• kelompok populasi kunci (PS, penasun, LSL, Hasil Reaktif
Tes antibodi HIV
waria) dan pengulangan
Keduanya Salah satu A3
• kelompok khusus: Nonreaktif Reaktif

 ODHA hepatitis,
 ibu hamil, Nonreaktif Reaktif
 pasangan serodiskordan,
 ODHA TB, A1 Hasil
Pengulangan A1 (R) A1 (NR) A1 (NR) A1 (+) A1 (+) A1 (+)
A2 (-) A2 (+) A2 (+)
 ODHA IMS, dan non A1 (NR) A2 (NR) A2 (R) A2 (+)
reaktif A2 (NR) A3 (NR) A3 (NR) A3 (+)
A3 (+) A3 (-) A3 (+)
 Warga Bina Permasyarakatan (WBP). Laporan laboratorium

Berisiko
HIV Negatif Indeterminate HIV Positif
Tidak Ya

Keputusan klinis
Kriteria interpretasi tes anti-HIV dan tindak lanjutnya
 Pencegahan Penularan HIV
1. Pencegahan penularan HIV pada pasangan serodiskordan
a. Terapi ARV pada penderita HIV yang mempunyai pasangan seksual non-
HIV (pasangan serodiskordan) bertujuan mengurangi resiko penularan
pada pasangan
b. Treatment as prevention (TasP) yaitu upaya pencegahan dgn pemberian
ARV pada penderita HIV dengan pasangan serodiskordan, dimana kadar
CD4 > 350 sel/mm3.
c. Positive prevention yaitu Penggunaan ARV harus disertai dengan
penurunan perilaku beresiko, penggunaan ARV secara konsisten dan
tepat, penggunaan kondom secara konsisten, perilaku seks dan NAPZA
yang aman. pengobatan IMS konsisten
 Pencegahan Penularan HIV
2. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
 Prong 1: pencegahan primer agar perempuan pada usia reproduksi tidak tertular HIV.
 Prong 2: pencegahan kehamilan yang tidak direncanakan pada perempuan dengan HIV.
 Prong 3: pencegahan penularan HIV dari ibu hamil dengan HIV ke bayi yang
dikandungnya.
 Prong 4: pemberian dukungan psikologis, sosial dan perawatan kepada ibu dengan HIV
beserta anak dan keluarganya.
a. Pemberian ARV pada ibu hamil dengan HIV
 ARV segera dimulai setelah didiagnosis HIV
 ARV yang diberikan sebelum kehamilan, diteruskan setelah melahirkan dan seterusnya tanpa perlu
diganti.
 CD4 dilakukan untuk memantau terapi bukan indikasi memulai terapi
b. Persalinan yang aman
 Persalinan per vaginam dapat dipilih bila ibu sudah mendapat terapi ARV teratur setidaknya enam
bulan dan/ atau viral load < 1000 kopi/mm3 pada minggu ke 36.
c. Pemberian ARV pencegahan pada bayi
 Diberikan Zidovudin dalam 12 jam pertama selama enam minggu baik yang diberi ASI eksklusif atau
susu formula (sesuai tabel)
d. Pemberian nutrisi yang aman pada bayi
 Pilih antara ASI saja atau susu formula saja (bukan mixed feeding)
 syarat susu formula AFASS (affordable, feasible, acceptable, sustainable, safe
 Pencegahan Penularan HIV
3. Pencegahan paska pajanan HIV (PPP)
a. diberikan sesegera mungkin dalam 72 jam setelah paparan, selama 28-
30 hari.
Alur
pelayanan
ODHA
45