Identitas Pasien Nama : D.

S
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pasien Masuk tanggal 11 Agustus 2018

Keluhan KU :Kedua kaki tidak bisa digerakan

Hal ini dialami pasien sejak 1 bulan smrs, awalnya pasien jatuh
dari pohon petai dengan ketinggian 4 meter.
Mekanisme jatuh bagian dada membentur tanah terlebih dahulu.
Setelah itu pasien tidak bisa menggerakan kedua kakinya.
Riwayat pingsan, muntah dan kejang tidak dijumpai.

Klinis GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+

Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
Hipostesi setinggi Thorakal 5 ke bawah
BCR (+)
 Hasil Laboratorium Darah
Tgl 15-8-2018

Hemoglobin 12.4 g/dL

Leukosit 12.000 u/L

Hematokrit 37%

Trombosit 4333.000 u/L

Albumin 2.6

Glukosa Darah 72 mg/dL

Natrium 133 mEq/L

K 4.0 mEq/L

Cl 101 mEq/L

BUN 12 mg/L

Ureum 26 mg/dL

Creatinin 0.39 mg/dL

Diagnosis fraktur kompresi Th6

Rencana Rawat Ruangan

MRI Thorakal
Laminektomi + Stabilisasi posterior elektif
Tanggal Tindakan
12/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
Inj Ketorolac 30mg/8 jam
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet MB TKTP
Rencana MRI Thorakal
Tanggal Tindakan
13/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
Inj Ketorolac 30mg/8 jam
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet MB TKTP
Rencana MRI Thorakal
Tanggal Tindakan
14/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
Inj Ketorolac 30mg/8 jam
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet MB TKTP
Rencana MRI Thorakal
Tanggal Tindakan
15/8/2018 S = Sesak nafas
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motoric : Kanan 5/0 Kiri 5/0
Hipersonor pada lap. Paru kanan
A: fraktur kompresi Th6+pneumothorax kanan
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
Inj Ketorolac 30mg/8 jam
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet MB TKTP
Konsul BTKV : Suspect Pneumothorax (R)

Jawaban Konsul BTKV

Assesment dr. Marshal, Sp.BTKV
Tampak gambaran radiolusen di paru kanan, tampak air fluid level
Rencana : Insersi Chest tube + WSD
Tanggal Tindakan
16/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motoric : Kanan 5/0 Kiri 5/0
Hipersonor pada lap. Paru kanan
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
Inj Ketorolac 30mg/8 jam
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Dilakukan tindakan pemasangan Chest tube + WSD
Tanggal Tindakan
17/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
Inj Ketorolac 30mg/8 jam
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Konsul Anastesi I
Konsul toleransi operasi Kardiologi dan Paru
Tanggal Tindakan
18/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
Inj Ketorolac 30mg/8 jam
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Tanggal Tindakan
19/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
Inj Ketorolac 30mg/8 jam
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Tanggal Tindakan
20/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
Inj Ketorolac 30mg/8 jam
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Tanggal Tindakan
21/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Tanggal Tindakan
22/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Tanggal Tindakan
23/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Tanggal Tindakan
24/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Tanggal Tindakan
25/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Tanggal Tindakan
26/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Aff chest tube
Lepas rawat dari TS BTKV
Tanggal Tindakan
27/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Konsul bedah plasik perawatan dekubitusn
Saran : Rawat luka, acc rawat bersama
Tanggal Tindakan
28/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Tanggal Tindakan
29/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Tanggal Tindakan
29/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Tanggal Tindakan
29/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Tanggal Tindakan
30/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Tanggal Tindakan
31/8/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Tanggal Tindakan
1/9/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Tanggal Tindakan
2/9/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Tanggal Tindakan
3/9/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Ceftriaxone 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Tanggal Tindakan
4/9/2018 S = Lemah pada kedua kaki
06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Cefotaxime 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Koreksi natrium (128)
Tanggal Tindakan

18/9/2018 S = Lemah pada kedua kaki

06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motoric : Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Cefotaxime 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Konsul anastesi I
Konsul toleransi operasi kardiologi dan paru
Tanggal Tindakan

19/9/2018 S = Lemah pada kedua kaki

06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motoric : Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Cefotaxime 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Tanggal Tindakan

20/9/2018 S = Lemah pada kedua kaki

06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motoric : Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Cefotaxime 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Koreksi natrium(125)
Tanggal Tindakan

21/9/2018 S = Lemah pada kedua kaki

06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motoric : Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Cefotaxime 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Konsul anastesi II rencana laminectomy + stabilisasi posterior
Tanggal Tindakan

22/9/2018 S = Lemah pada kedua kaki

06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motoric : Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Cefotaxime 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Operasi batal karena C ARM tidak boleh digunakan karena
peraturan dari pihak RS
Tanggal Tindakan

23/9/2018 S = Sesak nafas

06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motoric : Kanan 5/0 Kiri 5/0
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Cefotaxime 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Konsul Paru
Jawaban konsul saran ro thorax

Hasil Ro thorax : Hidropneumothorax (R)

Konsul kembali ke TS BTKV

Rencana pemasangan WSD

Tanggal Tindakan

24/9/2018 S = Lemah pada kedua kaki

06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motoric : Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Cefotaxime 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Pemasangan WSD
Koreksi kalium (2,7)
Koreksi albumin (2.0)
Koreksi Hb (8.9)
Tanggal Tindakan

25/9/2018 S = Lemah pada kedua kaki

06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Cefotaxime 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Tanggal Tindakan

26/9/2018 S = Lemah pada kedua kaki

06.00 WIB O = GCS 15, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Kekuatan motorik : eks atas 55555/55555
eks bawah 00000/00000
A: fraktur kompresi Th6
P : IVFD Rsol 20gtt/I
Inj Cefotaxime 1gr/12jam
PCT tab 3 x 1000mg
Inj Ranitidin 50mg/12 jam
Diet ekstra putih telur
Konsul PPRA : klindamisin 4x600mg