Standart Elemen Penilaian SKP

Telusur Berkas dan Bukti

Lapangan
Kondisi/keadaan RS
Skor Pencapaian RS
 STANDAR DAN INSTRUMEN PENILAIAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP 1 Standar Telusur
EP 1 Ada regulasi yang mengatur
pelaksanaan identifikasi pasien
(R)
EP 2 Identifikasi pasien dilakukan
dengan menggunakan minimal 2
(dua) identitas dan tidak boleh
menggunakan nomor kamar
pasien atau lokasi pasien dirawat
sesuai dengan regulasi rumah
sakit (D,O,W)
EP 3 Identifikasi pasien dilakukan
sebelum dilakukan tindakan,
prosedur diagnostik, dan
terapeutik. (O,W,S)
Bukti Wawancara Ketentuan Tertulis
Bukti Lapangan / Dokumen
Skor
Pelaksanaan Pasien/ Kebijakan/
Direktur Staf RS SPO
keluarga Panduan
Regulasi tentang pelaksanaan ADA ADA 10 TL
identifikasi pasien.
Bukti identitas pasien pd semua √ ADA 5 TS
berkas RM, identitas pasien
tercetak dengan minimal
menggunakan 3 identitas : nama
px, ttl, no.RM
Lihat ID pasien pd label obat,
Rm,resep, makanan dll
Kemudian wawancara staf
pendaftran, staf klinis, pasien dan
keluarga.
Lihat proses identifikasi sebelum √ ADA 5 TS
tindakan, prosedur diagnostik dan
teraupetik. Identifikasi minimal
menggunakan 2 identitas dari 3,
bisa dilakukansecara verbal atau
visual. Wawancara staf klinis,
pasien dan peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien
 Ketentuan
Bukti Wawancara
Tertulis
Bukti Lapangan / Dokumen
SKP 1 Standar Telusur Kebijaka Skor
Pelaksanaan Pasien/
Direktur Staf RS n/Pandua SPO
keluarga
n
Pasien diidentifikasi sebelum Lihat proses sebelum pemberian
pemberian obat, darah, produk darah, obat, darah, produk darah,
pengambilan spesimen, dan pemberian pengambilan spesimen, dan
diet. (lihat juga PAP 4, AP 5.7). pemberian.
EP 4 (O,W,S) ADA 5 TS

Peragaan pelaksanaan identifikasi

pasien
Pasien di identifikasi sebelum Lihat pelaksanaan identifikasi
pemberian radioterapi, menerima sebelum pemberian radioterapi,
cairan intravena, hemodialisa, menerima cairan intravena, HD,
pengambilan darah atau specimen lain pengambilan darah atau √ ADA
EP 5 √ 5 TS
untuk pemeriksaan klinis, katerisasi pengambilan specimen lain,
jantung, prosedur radiologi. (O,W,S) katerisai, dll
Peragaan pelaksanaan identitas
pasien
Bukti Lapangan / Dokumen
Standar Telusur
SKP 2 Pelaksanaan Skor

Ada regulasi tentang komunikasi Regulasi tentang komunikasi efektif

efektif antar profesional pemberi antar profesional pemberi asuhan,
EP 1 asuhan. (R) sesuai (MKE 1 EP 1) ADA ADA 10 TL

Ada bukti pelatihan komunikasi Bukti pelaksanaan pelatihan

efektif antar profesional pemberi tentang komunikasi efektif
asuhan.
EP 2 (D, W) 0 TT
 Ketentuan
Bukti Wawancara
Bukti Lapangan / Dokumen Tertulis
SKP 2 Standar Telusur Skor
Pelaksanaan Pasien/ Kebijakan/
Direktur Staf RS SPO
keluarga Panduan
Pesan secara verbsl atau verbal lewat Bukti pelaksanaan tentang √ ADA 10 TL
telepon ditulis lengkap, dibaca ulang penyampaian pesan verbal atau
oleh penerima pesan dan dikonfirmasi lewat telpon. (D)
oleh pemberi pesan (D, W, S) Lihat dengan cek silang dokumen
EP 3 penyampain verbal lewat telepon
dari sisi pemberi dan penerima. (W)

Peragaan proses penerimaan pesan

Penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostik secara verbal ditulis
lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
secara lengkap (D, W, S
EP 4
secara verbal lewat telepon. (S)
Bukti hasil pemeriksaan diagnostik √ ADA 10 TL
secara verbal ditulis lengkap. (D)
Lihat dengan cek silang dokumen
penyampain verbal lewat telepon
dari sisi pemberi dan penerima (W)

Peragaan proses penerimaan pesan

secara verbal lewat telepon. (S)

SKP 2.1 Standar Telusur Skor

Rumah sakit menetapkan besaran nilai Regulasi tentang penetapan

kritis hasil pemeriksaan diagnostik, besarannilai kritis dan hasil
EP 1 dan hasil diagnostik kritis. (R) diagnostik kritis. ADA ADA 10 TL

RS menetapkan siapa yang harus Bukti penetapan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yg harus melaoprkan dan siapa yang harus
menrima nilai kritis hasil pemeriksaan menrima nilai kritis hasil
EP 2 diagnostik dan dicatat di RM. (D, W, pemeriksaan diagnostik ADA ADA 10 TL
S)
 Ketentuan
Bukti Wawancara
Bukti Lapangan / Dokumen Tertulis
SKP 2.2 Standar Telusur Skor
Pelaksanaan Pasien/ Kebijakan/
Direktur Staf RS SPO
keluarga Panduan
EP 1 Ada bukti catatan tentnag hal-hal Bukti pelaksaan serah terima
kritikal dikomunikasi diantara PPA pasien. (D)
pada waktu dilakukan serah terima √ ADA 10 TL
pasien (hand over) . (D, W) Wawancara PPA dan Stsf klinis

EP 2 Formulir, laat, dan metode ditetapkan Bukti form, alat, metode serah
untuk mendukung proses serah terima terima pasien (operan/hand over),
paien (hand over) bila mungkin bila mungkin melibatkan pasien . √
ADA 10 TL
melibatkan pasien . (D, W)
Wawancara dokter dan staf
keperawatan
EP 3 Ada bukti dilakukan evaluasi tentang Bukti evaluasi tentang catatan
catatan komunikasi yang terjadi wajtu komunikasi yang terjadi saao
serah terima pasien (hand over) untuk operan untuk memperbaiki proses.
memperbaiki proses . (D, W)
Wawancara dokter, staf √
keperawatan , PPA 5 TL
 Ketentuan
Bukti Wawancara
Bukti Lapangan / Dokumen Tertulis
SKP 3 Standar Telusur Skor
Pelaksanaan Pasien/ Kebijakan/
Direktur Staf RS SPO
Ada regulasi tentang penyediaan , Regulasi tentang obat yang perlu di keluarga Panduan
penyimpanan, penataan, penyiapan, waspadai.
EP 1 dan penggunaan obat yang perlu di ADA ADA 10 TL
waspadai. (R)

RS mengimplementasikan regulasi Bukti pelaksanaan terkait obat yang √ ADA 5 TS

yang telah dibuat. (D,W) perlu diwaspadai
EP 2
Wawancara apoteker/TTK dan staf √
klinis

Di RS tersedia daftar semu obat yang Bukti daftar obat yang perlu
perlu diwaspadai, yang disusun diwaspadai ditempat penyimpanan
berdasar data spesifik sesuai kebijakan obat
dan prosedur. (D,O,W)
√
EP 3 Lihat tempat penyimpanan obat ADA 5 TS
yang perlu diwaspadai

Wawancara apoteker, TTK,

as.apoteker
Tempat penyimpanan, pelabelan, Bukti daftar obat yang perlu
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai ditempat penyimpanan
diwaspadai, termasuk obat ”look- obat
alike/sound-alike” semua diatur tempat
aman. (D,O,W) Lihat tempat penyimpana obat yang √
EP 4 ADA 5 TS
perlu diwaspadai.

Wawancara apoteker, TTK,

as.apoteker
 Ketentuan
Bukti Wawancara
Bukti Lapangan / Dokumen Tertulis
SKP 3.1 Standar Telusur Skor
Pelaksanaan Pasien/ Kebijakan/
Direktur Staf RS SPO
keluarga Panduan
EP 1 RS menetapkan regulasi untuk Regulasi tentang pengelolaan
melaksanakan proses mencegah eletrolit konsentrak
kekurang hati-hatian dalam ADA ADA 10 TL
mengelola elektrolit konsentrat.
(R)
EP 2 Elektrolit konsentrat hanya Bukti daftar elektrolit
tersedia diunit kerja/instalasi konsentrat disemua tempat
farmasi/depo farmasi. (D,O,W) penyimpanan yang
diperbolehkan. ADA ADA 10 TL

Lihat tempat penyimpanan

Standar Telusur
SKP 4 Skor

Ada regulasi untuk melakukan Regulasi tentang pelaksanaan

verifikasi sebelum, saat, dan surgical safety check list
sesuadah operasi dengan
EP 1 tersedianya “ checklist” (Surgical ADA ADA 10 TL
Safety Checklist dari WHO
Patient Safety 2009). (R)
RS menggunakan 1 tanda di tmpt Bukti penandaan
sayatan operasi pertama/tindkan
invasif yang segera dapat dikenali Lihat form bukti penandaan
EP 2 dengan cepat sesuai kebijakan √ ADA 5 TS
dan prosedur yg ditetapkan oleh
Rs. (D,O)
 Ketentuan
Bukti Wawancara
Bukti Lapangan / Dokumen Tertulis
SKP 4 Standar Telusur Skor
Pelaksanaan Pasien/ Kebijakan/
Direktur Staf RS SPO
keluarga Panduan
Penandaan di lokasi operasi atau Bukti pelaksanaan penandaan
tindakan invasif operasi atau melibatkan pasien
tindakan invasif dilakukan oleh
EP 3 staf medis yang melakukan √ ADA 5 TS
operasi atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien. (D,O)
Sebelum operasi/tindakan invasif Butki form untuk mencatat
dilakukan, RS menyediakan pengecekan kesiapan
:checklist” / proses lain utk
mencatat, apakah informed consent
sudah benar apakah tepat lokasi,
EP 2 tepat prosedur, tepat pasien sudah √ ADA 5 TS
diidentifikasi dgn benar dan
peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan
berfungsi dengan baik. (D,O)

SKP Standar Telusur

Skor
4.1
Ada regulasi utk melakukan Regulasi tentang prosedur TIME-
tindakan sebelum operasi atau OUT
tindakan invasif dilakukan, tim
bedah melakukan prosedur Time-
EP 1 Out didaerah dimana ADA ADA 10 TL
operasi/tindakan invasif dilakukan
yang dilakukannya sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan RS.
(R)
 Ketentuan
Bukti Wawancara
Bukti Lapangan / Dokumen Tertulis
SKP 4.1 Standar Telusur Skor
Pelaksanaan Pasien/ Direktur Staf RS Kebijakan
keluarga SPO
/Panduan
RS menggunakan komponen time- Bukti hasil pelaksanaan Time-
out terdiri dari identifikasi tepat- Out
pasien, tepat-prosedur, dan tepat-
EP 2 lokasi, persetujuan atas operasi Lihat pelaksanaan time-out √ ADA 10 TL
dan konfirmasi bahwa proses
verifikasi sudah lengkap
dilakukan. (D,O,W,S)
RS menggunakan ketentuan yang Bukti pelaksanaan time- out
sama tentang tepat-p diluar kamar operasi .
Lkasi, tepat-prosedur, tepat- √
EP 3 pasien. Jika operasi dilakukan, Peragaan proses time-out ADA 5 TS
termasuk prosedur tindakan medis
di gigi diluar kamar operasi.

Standar Telusur
SKP 5 Skor

Ada regulasi tentang pedoman Regulasi tentang kebersihan

kebersihan tangan (hand hygiene) tangan (hand hygiene)
EP 1 Yang mengaku pada standar ADA ADA 10 TL
WHO terkini. (R)
RS melaksanakan program Bukti pelaksanan program
kebersihan tangan (hand hygiene) keberisihan tangan (hand √
EP 2 di seluruh RS sesuai dengan hygiene) di seluruh RS ADA 10 TL
regulasi . (D,W)
Staf RS dapat melakukan cuci Ada bukti dokumen pelaksanaan
tangan sesuai dengan prosedur. program kebersihan tangan √
EP 3 (W,O,S) (hand hygiene) diseluruh RS ADA 10 TL
 Ketentuan
Bukti Wawancara
Bukti Lapangan / Dokumen Tertulis
SKP 5 Standar Telusur Skor
Pelaksanaan Pasien/ Kebijakan/
Direktur Staf RS SPO
keluarga Panduan
Ada bukti staf melaksanakan lima Staf RS
saat cuci tangan . (W, O,S)
Lihat fasilitas untuk cuci
tangan (1 tempat tidur 1 √
EP 4 ADA 5 TS
handrub), lihat kepatuhan staf
pd lima saat cuci tangan

Peragaan cuci tangan

Prosedur disinfeksi di RS Staf RS
dilakukan sesuai dengan Lihat fasilitas untuk
√
EP 5 regulasi. (W,O,S) disinfeksi dan pelaksanaan ADA 0 TT
Peragaan disinfeksi, sesuai
dengan PPI 7.2 EP 4
Ada bukti RS melaksanakan Bukti pelaksanaan evaluasi
evakluasi thd upaya upaya menurunkan infeksi
√
EP 6 menurunkan angka infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2 0 TT
terkait pelayanan kesehatan.
(D,W)
Standar Telusur
SKP 6 Skor

Ada regulasi yang mengatur tentang Regulasi tentang mencegah

mencegah pasien cedera karena pasien cedera karena jatuh
EP 1 jatuh. (R) ADA ADA 10 TL
 Ketentuan
Bukti Wawancara
Bukti Lapangan / Dokumen Tertulis
SKP 6 Standar Telusur Skor
Pelaksanaan Pasien/ Kebijakan/
Direktur Staf RS SPO
keluarga Panduan
RS melaksanakan suatu proses Bukti dlm RM tentang
asesmen terhadap semua pasien pelaksanaan asesmenresiko jatuh
ranap dan rajal dengan kondisi,
EP 2 diagnsis, lokasi teindikasi berisiko Lihat hasil asesment resiko jatuh
√ ADA 5 TS
tinggi jatuh sesuai kebijakan dan di ranap dan rajal
prosedur. (D,O,W)
Wawancara PPJA dan Staf Klinis
RS melaksanakan proses aesmen Bukti dalam RM tentang
awal, asesmen lanjutan, asesmen pelaksanaan risiko jatuh
√
EP 3 ulang dari pasien ranap yang ADA 5 TS
berdasarkan catatan teridentifikasi Lihat assesment awal dan
risiko jatuh (D,O,W) ulang/lanjutan daro pasein ranap
Langkah – langkah di adakan untuk Bukti pelaksanaan langkah-
mengurangi risiko jatuh bagi pasien langkah untuk mengurangi risiko
dari situasi dan lokasi yang jatuh.
menyebabkan pasien jatuh. (D,O,W)
√
EP 4 Lihat pelaksanaan langkah- ADA 5 TS
langkah mengurangi risiko jatuh.

Wawanvara PPJA, Staf klinis,

Pasien/keluarga
PRESENTASE PENCAPAIAN RSAL
SYARAT LULUS AKREDITASI
SKP 1 60%
SKP 2 75% 80 % - 100 % (LULUS)
SKP 2.1 100% 60 % - 80 % ( REMEDIAL)
SKP 2.2 83,3% 0- 60 % ( REMEDIAL)
SKP 3 62,5%
SKP 3.1 100%
SKP 4 62,5%
SKP 4.1 83,3% TOTAL PERSENAN HASIL
RSAL
SKP 5 58,3%
SKP 6 62,5% 74,7%
REMEDIAL
= 75 %