LAPORAN KASUS

ULFAH SECTIE RAHMADIANI

YUSI AFRIYANTI
 IDENTITAS
• Nama : Ny W Nama suami : Tn G
• Umur : 33 tahun Umur : 47 tahun
• Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Petani
• No MR : 167349
• Alamat : koto laweh
• Tgl. Masuk : 03 Mei 2018
ANAMNESA
Seorang pasien wanita umur 33 tahun
datang ke IGD-PONEK RSUD SOLOK pada
tanggal 03 Mei 2018 jam 22.50 WIB datang
dengan rujukan dari Bidan diagnosa
G4P3A0H3 parturein aterm kala ll
memanjang.
 Riwayat penyakit sekarang :

 ibu merasa ingin mengedan sejak 10 menit SMRS

 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 7 jam yang lalu
 Keluar lendir campur darah dari kemaluan(+) sejak 7 jam
yang lalu
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
 HPHT : 11 -07- 2017 TP : 10-05-2018
 Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu
 RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 ANC : kontrol kehamilan kebidan bulan pada usia 3,5,7
bulan
 RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 15 th, siklus haid
teratur tiap 28 hari, lamanya 5-6 hari,nyeri haid (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertiroid dan
hipertensi
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan
 Riwayat Perkawinan : 1 kali tahun 2005
 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 3/0/3
1. 2006/laki-laki/3000 gr/aterm/spontan/dukun/hidup
2. 2010/laki-laki/2500 gr/aterm/spontan/bidan/hidup
3. 2013/laki-laki /2500 gr/aterm/spontan/bidan/hidup
4. Hamil ini

 Riwayat Kontrasepsi : (-)

 Riwayat Imunisasi : (-)
 Riwayat pendidikan : SD
 Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tinggi Badan : 145 cm
 Berat Badan sebelum hamil : 40 Kg
 Berat Badan sesudah hamil : 46 Kg
 BMI : 19,02 (normoweight)
 Status gizi : Baik
 Vital sign :
 Tekanan Darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 105 x/menit
 Nafas : 20x/menit
 Temperatur : 36,50C
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
Pemeriksaan Fisik
• Leher :
– Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

– Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

– Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

– Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik
Toraks
Cor
– Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
– Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
– Perkusi : batas jantung dalam batas normal
– Auskultasi : reguler, bising (-)
• Pulmo :
– Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri =
kanan
– Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
– Perkusi : Sonor kiri = kanan
– Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing
-/-
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen : Status Obstetricus
• Genitalia : Status Obstetricus
• Ekstremitas : Edema -/-
• Status Obstetrikus :
– Muka : Chloasma gravidarum (+)
– Mammae : Membesar, areola dan
papilla mammae hiperpigmentasi (+)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
• Inspeksi : perut tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan
aterm,Linea mediana hiperpigmentasi, striae (+), sikatrik (-)
• Palpasi :
– L1 : FUT teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus Teraba
massa besar, lunak, noduler
– L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kiri ibu Teraba
bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan ibu
– L3 : Teraba massa keras, terfiksir
– L4 : Divergen
• TFU = 26 cm TBA : 2325 gr His : (+) 4-5 x /45 dtk/K

• Perkusi : Tidak dilakukan

• Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 120-130 x/menit
Pemeriksaan Fisik
• Genitalia :
• Inspeksi : V/U tenang
• VT : Ø lengkap Ketuban (+)
teraba kepala UKK depan
hodge lV
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium :
– Hemoglobin : 13,2 gr%

– Leukosit : 12.920 mm3

– Hematokrit : 39,2 %

– Trombosit : 163.000 mm3

– HbsAg : (-)
DIAGNOSA
• Diagnosa :
– G4P3A0H3 parturien aterm 38-39 minggu+ kala
II
– Janin Hidup Tunggal Intra Uterin, presentasi
kepala, UUK didepan, Hodge lV

• Sikap : Kontrol KU, VS, His, DJJ

inform consent
Pimpin mengedan
Laporan Partus :
Tanggal 03 Mei 2018 Jam 23.00 WIB
Lahir bayi laki-laki dengan :
BB : 2900 gram PB : 48 cm A/S : 7/8
Tali pusat : segar
Ketuban : jernih
Anus : (+)
PARTOGRAF
FOTO BAYI
 Jam 23.15 WIB
 Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat ± 450
gram, ukuran ± 17x16x2 cm dengan panjang tali pusat
± 50 cm,insersi para sentralis
 Perdarahan selama tindakan ± 80 cc

 Diagnosis :
P4A0H4 post partus maturus spontan
Anak dan Ibu baik dalam rawatan

 Sikap :
Awasi kala IV
 Terapi :
IVFD RL 20 tetes (2 amp oxy,1 amp metergin)
Cefadroxil 2x 500 mg
Asam mefenamat 500mg tab3x1 tab
Sulfas Ferrosus 300mg tab 1x1 tab
Vitamin C 50 mg 2x1 tab
 KALA IV
Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah
uterus kemih

1 23.30 130/90 82 x 36,40 1 jari bpst Baik 50 cc -

23.45 130/90 93 x 36,40 1 jari bpst Baik 50cc -

00.00 120/100 94 x 36,50 1 jari bpst Baik 50 cc -

00.15 120/90 96 x 36,60 1 jari bpst Baik 50 cc -

2 01.45 120/70 96 x 36,60 2 jari bpst Baik 75 cc -

02.15 130/90 94 x 36,40 3jari bpst Baik 75 cc -

FOLLOW UP
 Tanggal 04 Mei 2018 Jam 07.00 WIB
 S/ : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
 O/ : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/90 82x/m 20x/m 36,5 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 3 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 Diagnosis :
P4A0H4 post Partus Maturus Spontan
Ibu dan anak baik dalam rawatan NH 1
 Sikap :
 Kontrol KU, VS, PPV
 Diet TKTP
 Mobilisasi dini
 Breast care
 Vulva hygiene
 Terapi :
 Cefadroxil 1 mg tab 2x1
 Asam mefenamat 500 mg tab 3x1
 Vitamin C 50 mg tab 2x1 tab
 Sulfas ferrosus 300 mg 1x1