End of a Life

Bhirowo Yudo Pratomo

Bagian anestesi dan therapy intensif
RSUP DR Sardjito
Definisi
• keputusan untuk membatasi terapi bantuan
hidup dan membuat keputusan akhir
kehidupan :
– 1) menghentikan (wihdrawing) terapi yang telah
dimulai sebagai upaya untuk mempertahankan
kehidupan namun sudah tidak efektif lagi dan
– 2) menunda (with-holding) suatu keputusan untuk
tidak melakukan intervensi terapeutik selanjutnya.
 Legal Aspek
• Tahun 1986: dibentuk tim legislasi medis yang di antaranya bertugas menetapkan
definisi mati dan pengakhiran bantuan hidup di ICU.

• Tahun 1987: hasil rumusan oleh tim legislasi medis IDI tersebut di atas
diterima/disahkan oleh muktamar IDI di Medan.

• Tahun 1988: ditetapkan Fatwa IDI tentang mati dan pengakhiran resusitasi jangka
panjang.

• Tahun 1990: dilakukan revisi fatwa IDI tentang mati dan pengakhiran resusitasi
jangka panjang serta penjelasannya.

• Tahun 2005: Departemen Kesehatan bersama Perhimpunan Dokter Spesialis

Anestesiologi Indonesia dan Perhimpunan Dokter Intensive Care Indonesia
mengadakan lokakarya penyusunan petunjuk pelaksanaan penentuan mati,
penghentian resusitasi darurat serta penghentian/penundaan bantuan hidup.
Lokakarya ini dihadiri oleh semua organisasi profesi medis yang bekerja di klinik.
 Penentuan Mati
Bahwa keputusan mati adalah keputusan medis,
sehingga yang berwenang untuk memutuskan
adalah semua profesi kedokteran yang
melakukan praktek kedokteran.
dan seseorang dinyatakan mati jika:
• 1. Fungsi spontan nafas dan sirkulasi berhenti
secara pasti/ireversibel, atau
• 2. Telah terbukti terjadi MBO
 Tanda-tanda orang dengan mati klinis
atau henti jantung,

1. Tidak sadar
2. Sirkulasi darah berhenti, di mana nadi besar seperti
karotis tidak ada pulsasi.
3. Pernafasan spontan berhenti (di mana tidak ada
nafas setelah dilakukan
pemeriksaan misalnya dengan kaca/serat/kapas)
atau gasping.
4. Death like appearance
5. Warna kulit pucat sampai kelabu
6. Pupil dilatasi.
 Pada resusitasi darurat, seseorang
dinyatakan mati :
• 1. Terdapat tanda-tanda klinis mati otak: bila
sesudah resusitasi selama 15-30 menit atau lebih,
pasien tetap tidak sadar, nafas spontan dan gag
reflex tetap negatif, pupil tetap dilatasi , kecuali
pasien hipotermik, di bawah pengaruh barbiturat
atau anestesia umum, atau

• 2. Terdapat tanda-tanda mati jantung yaitu:

asistol ventrikular yang membandel (garis datar
pada EKG) selama paling sedikit 30 menit setelah
dilakukan resusitasi dan pengobatan optimal.
 Indikasi Resusitasi
keadaan mati klinis yaitu bila denyut nadi besar
(sirkulasi) dan nafas berhenti tetapi diragukan apakah
kedua fungsi spontan jantung dan pernafasan telah
berhenti secara pasti/irreversible, sebagai contoh:
– Infrak jantung “kecil”, yang mengakibatkan “kematian
listrik”.
– Serangan Adams-Stokes
– Hipoksia akut
– Keracunan dan kelebihan dosis obat-obatan
– Sengatan listrik
– Refleks vagal
– Tenggelam dan kecelakaan-kecelakaan lain yang masih
memberi peluang untuk hidup.
 Indikasi Kontra Resussitasi
• kematian normal, seperti yang biasa terjadi pada penyakit
akut atau kronik yang berat. Pada keadaan ini denyut
jantung dan nadi berhenti pertama kali pada suatu saat ,
ketika jantung dan organisme secara keseluruhan
terpengaruh oleh penyakit tersebut sehingga tidak mungkin
untuk tetap hidup lebih lama lagi.
• Stadium terminal penyakit yang tidak dapat disembuhkan
lagi.
• Bila dipastikan bahwa fungsi serebral tidak akan pulih, yaitu
sesudah 0,5-1 jam terbukti tidak ada nadi pada
normotermia tanpa RJP.
• Pasien dengan kriteria do not resuscitate (DNR)
 RJP dapat diakhiri bila ada salah satu
dari berikut ini :
• Telah timbul kembali sirkulasi dan ventilasi spontan yang
efektif
• Upaya resusitasi telah diambil alih oleh orang lain yang
lebih kompeten dan bertanggung jawab meneruskan
resusitasi
• Seorang dokter mengambil alih tanggung jawab di mana
sebelumnya RJP dilakukan oleh tenaga bukan dokter
• Penolong lelah, tidak sanggup melanjutkan resusitasi
• Pasien dinyatakan mati
• Diketahui kemudian, bahwa sesudah resusitasi, pasien
ternyata berada dalam stadium terminal suatu penyakit
yang tidak dapat disembuhkan lagi,
 Keputusan Mati Batang Otak
• Keputusan mati batang otak adalah keputusan
medis, Tenaga medis sekurang-kurangnya 3 (tiga)
orang dokter yang kompeten (jika ada dokter
spesialis anestesiologi dan atau spesialis saraf),
yang ditunjuk oleh Komite Medis Rumah Sakit.
Keputusan ini dibuat dengan berita acara
pengujian dan pengambil keputusan. Diagnosis
MBO harus dibuat di ruang ICU
 Tanda-tanda fungsi batang otak yang
menghilang adalah sbb:
• Koma
• Tidak adanya sikap tubuh yang abnormal
(dekortikasi atau deserebrasi)
• Tidak adanya sentakan epileptik
• Tidak adanya refleks-refleks batang otak
• Tidak adanya nafas spontan
 Syarat dan prosedur pengujian MBO
• Diyakini bahwa telah terdapat prakondisi tertentu
yaitu koma dan apnea serta penyebabnya adalah
kerusakan otak struktural yang tak dapat
diperbaiki lagi, yang disebabkan oleh gangguan
yang dapat menuju ke MBO
• Menyingkirkan penyebab koma dan henti nafas
yang reversibel ( obat-obatan,
intoksikasi,gangguan metabolik dan hipotermia )
• Memastikan arefleksia batang otak dan henti
nafas yang menetap.
 Memastikan arefleksia batang otak
dan henti nafas yang menetap.
• Yang dimaksud arefleksia batang otak yaitu:
– tidak adanya respons terhadap cahaya,
– tidak adanya refleks kornea,
– tidak adanya refleks vestibulo-okular,
– tidak adanya respons motor dalam distribusi saraf kranial terhadap
rangsang adekuat pada area somatik,
– tidak ada refleks muntah (gag reflex) atau refleks batuk terhadap
rangsang oleh kateter isap yang dimasukkan kedalam trakea ,
– tes untuk henti nafas dengan cara :
• pre-oksigenisasi dengan O2 100% selama 10 menit;
• pastikan pCO2 awal testing dalam batas 40-60 torr dengan memakai
kapnograf dan atau analisis gas darah (AGD) ;
• Lepaskan pasien dari ventilator , insuflasikan trakea dengan O2 100%, 6
L/menit melalui kateter intratrakeal melewati karina ;
• lepaskan ventilator selama 10 menit; e) bila pasien tetap tidak bernafas,
tes dinyatakan positif (henti nafas menetap)
 Interprestasi
• Bila tes arefleksia batang otak dinyatakan positif , tes
diulang sekali lagi. Interval waktunya 25 – 60 menit
bagi rumah sakit yang berkepentingan dengan
transplantasi. Bagi rumah sakit lain maksimal 24 jam.
• Bila tes tetap positif, pasien dinyatakan mati,
kendatipun jantung masih berdenyut. Maka ventilator
harus segera dihentikan.
• Pasien dinyatakan mati ketika batang otak dinyatakan
mati, bukan sewaktu mayat dilepas dari ventilator dan
jantung berhenti berdenyut
• Untuk diagnosis mati batang otak , tidak diperlukan
EEG atau angiografi
 Interprestasi
• Bila pasien merupakan donor organ, ventilator dan terapi
diteruskan sampai organ yang dibutuhkan diambil. Khusus pada
penentuan MBO untuk kepentingan transplantasi, tiga dokter
yang menyatakan MBO harus tidak ada sangkut paut dengan
tindakan transplantasi. Hal ini hendaknya segera diberitahukan
kepada tim transplantasi. Pembedahan dapat dilaksanakan
sesuai kesepakatan tim operasi.
• Bila dokter yang bertugas ragu-ragu mengenai diagnosis primer,
kausa disfungsi batang otak reversibel (obat atau gangguan
metabolik) dan kelengkapan tes klinis, maka hendaknya jangan
dibuat diagnosis MBO.
• Bila pada tes apnea timbul aritmia jantung yang mengancam
nyawa maka ventilator harus dipasang kembali. Pada saat
tersebut tidak bisa dibuat diagnosis MBO.
 HASIL PEMERIKSAAN KEMUNGKINAN KAUSA

Pupil terfiksasi Obat anti kolinergik

Obat pelumpuh otot
Penyakit sebelumnya

Refleks okulo-vestibular negative Obat ototoksik

Obat penekan vestibular
Penyakit sebelumnya

Tidak ada nafas Henti nafas pasca hiperventilasi

Obat pelumpuh otot

Tidak ada aktivitas motor Obat pelumpuh otot

Locked in state
Obat sedative

EEG: iso-elektrik Obat sedative

Anoksia
Hipotermia
Ensefalitis
Trauma
 Tindakan luar biasa untuk bantuan
hidup mencakup
• Rawat di ICU
• RJP
• Pengendalian distrimia
• Intubasi trakeal
• Ventilasi mekanis
• Obat vasoaktif kuat
• Nutrisi parenteral total
• Organ artifisial
• Transplantasi
• Transfusi darah
• Monitoring invasif
• Antibiotika
• Makanan lewat pipa enteral
• Cairan dasar IV (DSW, NS, RL, dsb)
 pihak pasien dan keluarga pasien (atas nama
pasien), dapat meminta dokter untuk melakukan
penghentian penggunaan life supports
a. Pasien masih mampu membuat keputusan (kompeten)
dan menyatakan keinginannya itu sendiri
b. Pasien tidak kompeten tetapi telah mewasiatkan
pesannya tentang hal ini (advanced directive) yang dapat
berupa:
 - Pesan spesifik yang menyatakan agar dilakukan with-
drawing/with-holding apabila mencapai keadaan futility
(kesia-siaan)
- Pesan yang menyatakan agar keputusan didelegasikan
kepada seseorang tertentu (surrogate decision maker)
c. Pasien yang tidak kompeten dan belum berwasiat, namun
keluarga pasien yakin bahwa seandainya pasien
kompeten akan memutuskan seperti itu, berdasarkan
kepercayaannya dan nilai-nilai yang selama ini dianutnya