ISK SEBAGAI FAKTOR RISIKO

GAGAL GINJAL

Pungky Ardany

CPD PGD 18 DESEMBER 2010

LATAR BELAKANG
ISK

•The prime capital city of ilocandia,2006

Burden of Disease;epidemiologi
ETIOLOGI
Prevalensi UTI

+ 1%

3 – 5%
Patogenesis ISK ascending ec E.colli
Patofisiologi ISK sebagai
faktor risiko gagal ginjal
Flora Usus

Munculnya tipe Uropatogenik

Kolonisasi di perineal dan uretra anterior

Rusaknya barier pertahanan mukosa normal

Sistitis FAKTOR PENJAMU (HOST)

1. Memperkuat perlekatan
VIRULENSI BAKTERI ke sel uroepitel
2. Refluks vesiko ureter
3. Refluks intra renal
4. Tersumbatnmya saluran
kemih
Pielonefritis Akut 5. Benda asing

Parut Ginjal Urosepsis

Gangguan Fungsi Ginjal

 Beberapa faktor predisposisi ISK
komplek
1. Instrumen traktus urinarius antara lain
pemakaian kateter dan sitoskop
2. Abnormalitas anatomi, paling banyak adalah
vesicoureteral reflux (VUR) 30-45%
3. Obstruksi aliran urin
4. Gangguan pengosongan vesika urinaria
5. Imunitas anak
• Angka rekurensi ISK pada anak adalah 30-40%.
Penyebab ISK berulang:
• 1 .Kelainan anatomi (misal : refluks vesiko
ureter),
• 2. Gangguan berkemih (voiding dysfunction),
• 3. Mikroorganisme patogen (misal : E. coli,
enterococcus),
 Terminologi
ISK
Adanya infeksi dalam saluran kemih meliputi infeksi di
parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih, dengan
jumlha bakteriuria yang bermakna

ISK berulang
didefinisikan sebagai ≥ 2 kejadian ISK dalam periode 6 bulan
dan disebabkan oleh organisme yang berbeda dengan ISK
sebelumnya

Bakteriuria bermakna
Bila ditemukan pada kultur urine pertumbuhan bakteri >
100.000 koloni/ml urine (dengan cara pengambilan yang
steril atau tanpa kontaminasi  Gold standar untuk
diagnosis ISK
ISK Atas
Infeksi Saluran Kemih bagian atas terutama parenkim ginjal,
lazim disebut Pielonefritis
ISK Bawah
Bila infeksi di vesika urinaria (sistitis ) atau uretra.
Batas antara atas dan bawah adalah hubungan
vesiko ureter
ISK Simplex
Adanya infeksi tetapi tanpa penyulit anatomik maupun
fungsional saluran kemih
ISK Kompleks
Adanya infeksi disertai lesi anatomik ataupun fungsional yang
menyebabkan obstruksi mekanik maupun fungsional saluran
kemih
 MANIFESTASI KLINIS ISK PADA ANAK
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Urinary tract signs and symptoms

Dysuria
Frequency
Dribbling/hesitancy
Enuresis after successful toilet training
Malodorous urine
Hematuria
Squatting
Abdominal/suprapubic pain
____________________________________________________
Systemic signs and symptoms
Fever
Vomiting/diarrhea
Flank/back pain
____________________________________________________
 DIAGNOSIS
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan penunjang
• Diagnosis pasti menemukan bakteriuri yang
bermakna
 Beberapa pemeriksaan penunjang
untuk ISK
1. Urine rutin
Biasanya ditemukan adanya piuria, hematuri
mikroskopi dan sangat jarang gross hematuria. Piuria
dinyatakan dengan leukosit ≥ 8//μL urine. Silinder
leukosit juga menunjukan adanya inflamsasi yang
mungkin terdapat pada pyelonephritis,
glomerulonephritis, and noninfective
tubulointerstitial nephritis.
2. Dipstick tests
1. Nitrit test merupakan test yang sangat spesifik
namun kurang sensitif. Sangat baik terutama
bila digunakan pada spesimen urin yang segar.
Nitrit biasanya diproduksi oleh bakteri yg
memetabolisme nitrat misal E.Coli, Klebsiela,
proteus.
2. leukocyte esterase test , merupakan test yang
sangat sensitif dan spesifik terutama bila
ditemukan juga leukosit urine > 10 /μL
3. Kultur urin
Sangat direkomendasikan bila terdapat simptom yang
mengarah ke ISK namun hasil urinalisis normal, ISK
kompleks, dan untuk pasien dengan pyelonephritis.
Semua anak dengan gejala ISK harus dilakukan kultur.
Spesimen urine harus sesegera mungkin ditanam di
media atau bila ditunda lebih dari 10 menit harus
disimpan pada suhu 4° C
Dipstik test ( menurut IMCI) direkomendasikan
untuk dilakukan pada

1.Anak demam usia 2 bulan sampai 2 tahun

2.Anak demam dengan berat badan kurang usia
2 tahun- 5 tahun
3.Anak demam dengan kecurigaan ke arah ISK
atau terbukti ISK atau yang diketahui
mempunyai masalah dengan ginjal
 DIAGNOSIS ISK (1)
Cara Penampungan Jumlah Koloni Kemungkinan Infeksi
Pungsi supra pubik Bakteri Gram negatif: > 99%
Asal ada kuman
Bakteri: Gram positif:
Beberapa ribu
Katerisasi Kandung Kemih > 10⁵ 95%
10⁴ - 10⁵ Diperkirakan ISK
10³ - 10⁴ Diragukan, diulangi
< 10³ Tidak ada ISK (Kontaminasi)
Urin pancar tengah
Laki-laki > 10⁴ Diperkirakan ISK
Perempuan 3 x biakan > 10⁵ 95%
2 x biakan > 10⁵ 90%
1 x biakan > 10⁵ 80%
5 x 10⁴ - 10⁵ Diragukan, diulangi
10⁴ - 5 x 10⁴
Klinis simtomatik Diperkirakan ISK, ulangi
Klinis asimtomatik Tidak ada ISK
< 10⁴ Tidak ada ISK
DIAGNOSIS ISK (2)

AAP 2009
Diagnostik test (selain baku emas)
TATA LAKSANA (1)
TATA LAKSANA (2)
GRUP A
GRUP B
Infeksi Saluran Kemih ISK pertama Disangka ISK pertama dan
(biakan urin) Biakan urin sudah dilakukan

Neonatus Anak
bayi

Gejala Gejala Saluran

Sistematik Kemih Bawah

Rawat Inap Rawat Inap

Antibiotika I.V Antibiotika Oral

Biasanya sesudah 24-28 jam kebanyakan

# Ampisilin dan penderita : Panas turun dan keadaan
Aminoglikosida (Gentamisin) membaik, obat disesuaikan dengan
atau = ampisilin dan
Biakan urin 48 jam hasil biakan dan uji sensitivas, dipilih yang
sefotaksim , selama 5 hari Sesuaikan antibiotika kurang toksik. Lama pengobatannya
(lihat tabel 2) dengan antibiotika, 10-14 hari sesudah
48 jam tidak makan obat. Biakan urin
diulang untuk melihat hasil terapi
USG + MSU
2-4 minggu
sesudah terapi
Normal Abnormal

Tindak lanjut untuk Perlengkapan PIV

mencegah infeksi* atau skan**

* banyak minum, jangan tahan kencing, ** untuk melihat apakah ada RVU
kecing habiskan sebelum tidur atau NR
Antibiotik oral untuk ISK
Antibiotik parenteral untuk ISK
Antibiotik profilaksis untuk ISK
Komplikasi ISK berulang
EPIDEMIOLOGI UNTUK CKD
HUBUNGAN ANTARA ISK DAN GANGGUAN
FUNGSI GINJAL
HUBUNGAN ANTARA KEJADIAN ISK DENGAN SKAR
GINJAL
 PERMASALAHAN GGK PADA ANAK

SANGAT Pertum MULTIDISIPLIN

KOMPLEKS buhan
Osteo-
Endok-
distrofi rin
ginjal

Hiper-
GGK Elektro
tensi lit

Anemia Nutrisi

KOMPREHENSIF
Stadium Gagal Ginjal berdasarkan LFG
_________________________________________________________
Stage Deskripsi LFG (ml/menit/1,73m2)
_________________________________________________________

1 Kerusakan ginjal dengan normal atau > 90

LFG meningkat
2 Kerusakan ginjal dengan penurunan 60-89
3 Ringan pada LFG (mild)
4 Penurunan sedang LFG (moderate) 30-59
5 Penurunan berat LFG (severe) 15-29
6 Gagal ginjal <15 atau
dialysis
__________________________________________________________
• LFG Laju filtrasi glomerulus
 Nilai normal LFG
_________________________________________________________
Usia Mean LFG±SD (ml/menit/1,73m2)
_________________________________________________________
1 minggu (laki-laki dan perempuan) 41±15
2-8 minggu (laki-laki dan perempuan) 66±25
>8 minggu (laki-laki dan perempuan) 96±22
2-12 tahun (laki-laki dan perempuan) 133±27
13-21 tahun(laki-laki) 140±30
13-21 tahun (perempuan) 126±22
_________________________________________________________

Keterangan : Pada anak usia ≥ 2 tahun

TATA LAKSANA GGK
 HIPERTENSI
Sistematic review: Intensified blood pressure control vs convensional
 PILIHAN OBAT ANTI HIPERTENSI PADA
ANAK
______________________________________________
ACE inhibitor + diuretic
ACE inhibitor + calcium antagonis
ACE inhibitor + angiotensin II reseptor antagonis (ARBs)
ARBs + diuretic
Beta-blocker + diuretic
ACE inhibitor + beta blocker + calcium antagonis +
diuretic + ARBs
______________________________________________
Pediatric in review 2009
 Gangguan asam basa dan elektrolit

Terapi Hiperkalemia
__________________________________________________________________
Produk Dosis efek samping
__________________________________________________________________
Sodium bicarbonate (0,6xBB)x(Bicarbonat yang diinginkan hipokalemi
-bicarbonat hasil) : 2 atau
0,5-1mEq/kgIV selama 1 jam

Ca glukonas (10%) 0,5-1 mL/kg IV selama 5-15 menit aritmia

Glukosa dan insulin glucose 0,5g/kg dengan insulin

0,1 U/kgIV selama 30 menit hipoglikemia

Beta agonis 5-10 mg aerosol

takikardi,
hipertensi
__________________________________________________________________
 OSTEODISTROFI GINJAL
Analog
1,25-dihydroxyvitamin D3 (calcitrol)
1,25-dihydroxyvitamin D3 (alfacalcidol)
Vitamin D2 (dihydrotachysterol),
vitamin D2 doxercalciferol )
Analog sintesis vitamin D (paricalcitol)
Dosis terapi
0,01-0,05 mcg/kg/hari po(<3th)
0,25-0,75 mcg/kg/hari (>3 th)
Dapat ditirasi untuk
Mempertahankan konsentrasi
normal PTH
0,25-0,5 mcg/kg/hari po
Dapat dititrasi untuk
mempertahankan konsentrasi
normal PTH
oral dan iv hanya tersedia untuk
dewasa
0,04-0,1mcg/kg IV 3
kali/minggu (>5 tahun)
 ANEMIA
• Anemia pada GGK  insufisiensi produksi eritropoietin atau
akibat defisiensi besi
• Panduan KDOQI  mempertahankan hematokrit pada
kisaran 33%-36% (Hb 11-12 g/dL)  perbaikan
kognitif,fungsi jantung, kemampuan fisik, dan menurunkan
mortalitas.
• Eritropoietin subkutan pada pasien GGK, termasuk pasien
dengan CAPD dan hemodialisis.
• Eritropoietin diberikan satu kali, dua atau tiga kali
perminggu ( Dosis inisial 30 sampai 300 units/kg/minggu
dengan dosis rumatan 60 sampai 600 unit/kg/minggu
berdasarkan kadar hemoglobin setiap bulannya)
• Terapi zat besi yang direkomendasikan adalah 2-3
mg/kgBB/hari dibagi 2-3 dosis.
 PERTUMBUHAN
• Kausa : multifaktorial  resistensi terhadap
growth hormone (GH), insulin-like growth
factor-1 (IGF-1),status nutrisi, keseimbangan
asam-basa, dan mineralisasi tulang
• Anak dengan GGK direkomendasikan untuk
mendapatkan GH 0,05 mg/kg/hari subkutan,
sedangkan pasien usia pubertal masih
diperlukan penelitian lebih lanjut tentang
terapi dengan GH.
 IMUNISASI
• Anak dengan GGK harus mendapatkan imunisasi secara
lengkap untuk mempertahankan kondisi medis stabil
untuk persiapan dilakukannya transplantasi ginjal
• Antibodi hepatitis B dapat berpindah karena dialysis,
sehingga anak yang rutin dialysis membutuhkan
pemeriksaan titer antibody hepatitis B secara rutin.
• Semua anak GGK harus mendapatkan vaksinasi
lengkap,dan booster vaksin sangat dibutuhkan dan
titer antibody harus diperiksa rutin.
• Kontraindikasi vaksinasi pada anak GGK adalah bila
pasien menderita sakit akut atau sakit berat.