Laporan Jaga IGD

Selasa, 21 November 2017

Randi Agustian Sitorus (H1AP09036)

Yenni Meftha Fauzia (H1AP13044)

Konsulen : dr. Jusup Endang, Sp.JP(K), FIHA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2017
 Jumlah Pasien IGD
Pasien masuk Orang

Pasien pulang 8 Orang

Pasien meninggal - Orang
Pasien dirawat ICCU 1 Orang
Pasien dirawat penyakit dalam 12 Orang

Observasi IGD 2 Orang

Pasien ICCU
Identitas Diagnosis
1. Tn. M (91 tahun) STEMI
Observasi IGD
2. Tn. A (60 tahun) ICCU STEMI
3. Ny. S (38 tahun) AF RVR (Atrial Fibrilasi Rapid Ventrikular Respon)
Observasi IGD
KASUS I
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 91 tahun (02 Februari 1926)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rawa Makmur, Merpati 4 Kota
Bengkulu
Pekerjaan :-
Agama : Islam
No RM : 758346
MRS : 21 November 2017, pukul 14.30 WIB
 Anamnesis
• KU : Nyeri dada
• RPS :
Sejak 5 jam SMRS pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri
disertai keringat dingin, nyeri dada yang dirasakan > 20
menit. Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk tusuk,
tertekan benda berat dan menjalar ke punggung belakang.
Nyeri semakin memberat terutama saat setelah
beraktifitas. Selain itu pasien juga merasakan sesak saat
melakukan aktifitas. Nyeri dada dan sesak sedikit berkurang
saat pasien istirahat, pasien tidur dengan 1 bantal, sesak
tidak dipengaruhi cuaca, debu ataupun makanan, selain itu
pasien juga mengeluh batuk (+) berdahak warna putih.
Riwayat merokok sejak pasien masih berusia ± 20 tahun (2
bungkus/hari)
• Faktor Resiko PJK :
- Kolesterolemia (-)
- Hipertensi (+)
- Merokok (+)
- Diabetes Melitus (-)
- Obesitas (-)
RPK :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang
serupa.

Riwayat Sosial :
- Merokok sejak usia ± 20 tahun (2 bungkus/hari)
- Minum alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis
• Tanda vital :
Sp02 : 98%
Tekanan darah : 160/80 mmHg
Nadi : 95 x/menit
RR : 28 x/menit,reguler, abdominotorakal
Suhu : 36,5 C (aksila)
Kepala Normocephali, rambut putih, tersebar
merata, tidak mudah dicabut, plica
nasolabialis simetris.
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik,
edema palpebra -/-, eksoftalmus -/-
Hidung Tidak ada sekret, deviasi tidak ada, napas
cuping hidung (-)
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus (-/-),
nyeri tekan mastoid (-/-)
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering (-),
lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, caries
gigi (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar, JVP 5+2 cm H2O
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri
Pulmo kanan. Retraksi (-), venektasi (-), barel chest (-)
P Stem fremitus kanan = kiri normal
P Sonor seluruh lapangan paru
A Suara napas vesikuler normal, wheezing (-),
ronkhi (-)
Cor I Iktus kordis terlihat (-)

P Iktus kordis teraba (+) linea midclavicularis

sinistra, thrill (-), liftingt (-), heaving (-)
P Batas kanan : ICS VI linea parasternal dextra
Batas kiri :ICS VI, linea midclavicularis sinistra
Pinggang jantung : ICS II linea parasternalis
sinistra
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (+), gallop (-),
irama reguler, frekuensi jantung 95 x/menit
Abdomen I Datar

P Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri

tekan (-), turgor baik
P Timpani

A Bising usus (+) normal

Extremitas Sianosis (-), akral hangat, edema -/-,
Superior CRT <2”
Extremitas Sianosis (-), akral hangat, edema -/-,
inferior CRT <2”
Hasil EKG
 Interpretasi EKG
• Irama : Sinus
• HR : 75 x/menit
• Axis : Sumbu normal
• Gelombang P : Normal
• Interval PR : Normal
• Kompleks QRS : Normal
• Gelombang ST : ST Elevasi di V1 – V5
• Gelombang T : Normal
 Hasil Lab
• GDS : 151 mg/dl
• Ureum : 24 mg/dl
• Creatinin : 0,7 mg/dl
• Natrium : 142 mmol/I
• Kalium : 4,0 mmol/l
• CKMB : 115 u/l
• Troponin T : 4771,8
• HB : 13,4 gr/dl
• Hematokrit : 39 %
• Leukosit : 9.300 mm3
• Trombosit : 240.000 sel/mm3
Diagnosa :

-STEMI
Terapi Farmakologis :
- O2 4 lpm
- Inj. Nitrogliserin 1 mg/jam
- Inj. Arixtra 1 x 2,5 mg/ 0,5 ml
- Atorvastatin tab 1 x 40 mg
Non farmakologis
• Tirah baring (setengah duduk)

Edukasi yang dianjurkan :

1. Edukasi gizi dan pola makan
2. Edukasi faktor resiko
3. Edukasi gaya hidup sehat
4. Edukasi obat obatan
Kasus 2
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AW
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kembang Seri
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
No RM : 758342
• Keluhan Utama
Nyeri Dada

• Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dada sejak 3 hari SMRS, nyeri dirasakan makin
berat dalam 24jam terakhir. Nyeri dada terasa seperti
rasa terbakar dan disertai penjalaran ke leher dan
lengan. Nyeri dada terjadi dalam durasi sekitar 15 menit
dan bersifat hilang timbul. Pasien mengeluh nyeri dada
dirasakan setelah beraktivitas berat dan tidak berkurang
dengan perubahan posisi. Nyeri dada disertai keringat
dingin, jantung berdebar, rasa mual dan muntah (-).
Riwayat sesak napas djumpai, riwayat kaki bengkak
disangkal, riwayat darah tinggi dijumpai, riwayat sakit
gula disangkal, riwayat keluarga dengan keluhan yg
sama tidak ada. Riwayat merokok (-) riwayat konsumsi
• Faktor Risiko PJK
– Laki-laki >45 tahun
– Riwayat hipertensi (+)
– Riwayat kencing manis (-)
– Riwayat Merokok (-)

• Riwayat penyakit keluarga

-tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien

• Riawayat Sosial
- Konsumsi alkohol
Pemeriksaan fisis

• Keadan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Kompos mentis
• Tanda vital :
Tekanan darah :150/110 mmHg
Nadi : 81/menit, reguler
RR : 20x/menit
Suhu : 36,4 C (aksila)
Kepala Normocephali

Mata Konjungtiva pucat -/-, sklera tidak ikterik,

edema palpebra -/-, reflek cahaya (+/+)
Hidung Tidak ada sekret, nafas cuping hidung (-)
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -,
nyeri tekan mastoid - / -
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah
(-), bibir pucat (-) lidah tidak kotor
T2-T2, faring tidak hiperemis, nyeri saat
menelan (-)
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar
tiroid tidak teraba membesar, jvp 5-2
(cmH20)
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris
Pulmo kiri kanan. Retraksi dinding dada (-), spider
nevi (-)
P Stem fremitus
P Sonor pada seluruh lapang paru
A Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-),
ronkhi (-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba

P Batas kiri : SIC IV linea midclavikulas sinistra

Batas atas :SIC II linea parasterna sinistra
Batas kanan : SIC IV linea sternalis dextra
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-
), irama cepat, regular
Abdomen I Cembung, massa tidak ada, spider nevi (-), caput
medusa (-), venektasis(-), hernia umbilikalis(-)
P Supel (-), nyeri tekan (-), massa tidak ada, hepar
dan lien tak teraba
P Timpani

A Bising usus (-)

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT <
Superior 2” terdapat lesi mirip discoid rash di extremitas
superior dextra dan sinistra ukuran 3x2 cm
Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT <
inferior 2”, edema pada sendi (-)
Pemeriksaan Laboratorium
GDS : 99 mg/dl
Ureum : 29 ( N: 20-40) mg/dl
Creatinin : 1,6 (N: 0,5-1,20) mg/dl
Natrium : 141 (N: 135-155) mmol
Kalium : 2,8 (N: 3,4-5,3) mmol/I
Clorida :117 (N: 96-106) mmol/I
CKMB :18 (N: <25) U/L
Hs Troponin : 21,5 ( 20-100 indeterminate, >100
AMI/MCI)
Hemoglobin : 12.8 g/dl
Hematokrit : 38 %
Leukosit : 3.100 mm3
Trombosit : 210.000 sel/mm3
Interpretasi EKG
• Irama : Sinus
• HR : 75x/menit
• Akssi Jantung : Normal
• Gelombang P : Normal
• PR Interval : 0,20 detik
• Kompleks QRS: 0,08 detik
• Segmen ST : Elevasi (V1,v2,v3,v4), Depresi
(v5,v6)
• Gelombang T : Normal
Diagnosa : STEMI
Nonfarmakologis
• Tirah baring
• Diet biasa

Terapi Farmakologis
• NTG 3mg/jam
• Loading brilinta 2 tab,
• Loading aspilet 2 tab
• Inj Atorvastatin 1x40 mg
KASUS 3
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Lingkar Barat, Bengkulu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
No RM : 630914
• Keluhan Utama
Sesak

• Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak sejak 3 hari SMRS, sesak dirasakan makin berat
dalam12jam terakhir. Sesak dirasakan makin berat saat
beraktivitas. Pasien juga Nyeri dada disertai penjalaran ke
punggung,leher dan lengan kiri. Nyeri dada terjadi dalam
durasi sekitar 20 menit dan bersifat hilang timbul. Pasien
mengeluh nyeri dada dirasakan setelah beraktivitas berat.
Nyeri dada disertai, keringat dingin, jantung berdebar.
Riwayat kaki bengkak disangkal, riwayat darah tinggi
maupun sakit gula disangkal, riwayat keluarga dengan
keluhan yg sama tidak ada. Riwayat merokok (-) riwayat
konsumsi alkohol (-).
• Faktor Risiko PJK
-

• Riwayat penyakit keluarga

-tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien

• Riawayat Sosial
- Konsumsi alkohol
Pemeriksaan fisis

• Keadan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Kompos mentis

• Tanda vital
Tekanan darah :120/90 mmHg
Nadi : 105/menit, reguler
RR : 26x/menit
Suhu : 36,4 C (aksila)
Kepala Normocephali

Mata Konjungtiva pucat -/-, sklera tidak ikterik,

edema palpebra -/-, reflek cahaya (+/+)
Hidung Tidak ada sekret, nafas cuping hidung (-)
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -,
nyeri tekan mastoid - / -
Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah
(-), bibir pucat (-) lidah tidak kotor
T2-T2, faring tidak hiperemis, nyeri saat
menelan (-)
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar
tiroid tidak teraba membesar, jvp 5-2
(cmH20)
Thorax I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris
Pulmo kiri kanan. Retraksi dinding dada (-), spider
nevi (-)
P Stem fremitus
P Sonor pada seluruh lapang paru
A Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-),
ronkhi (-)
Cor I Iktus kordis tidak terlihat
P Iktus Cordis tidak teraba

P Batas kiri : SIC IV linea midclavikulas sinistra

Batas atas :SIC II linea parasterna sinistra
Batas kanan : SIC IV linea sternalis dextra
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-
), irama cepat, regular
Abdomen I Cembung, massa tidak ada, spider nevi (-), caput
medusa (-), venektasis(-), hernia umbilikalis(-)
P Supel (-), nyeri tekan (-), massa tidak ada, hepar
dan lien tak teraba
P Timpani

A Bising usus (-)

Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT <
Superior 2” terdapat lesi mirip discoid rash di extremitas
superior dextra dan sinistra ukuran 3x2 cm
Extrimitas Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT <
inferior 2”, terdapat lesi mirip discoid rash di extremitas
inferior dextra dan sinistra ukuran 5x3 cm, letak
tidak simetris, edema pada sendi (-)
Pemeriksaan Laboratorium
GDS : 117 mg/dl
Ureum : 72 ( N: 20-40) mg/dl
Creatinin : 1,4 (N: 0,5-1,20) mg/dl

Hemoglobin : 13.5 g/dl

Hematokrit : 38 %
Leukosit : 17.900 mm3
Trombosit : 129.000 sel/mm3
Interpretasi EKG
• Irama : Sinus Takikardi
• HR : 120x/menit
• Akssi Jantung : Normal
• Gelombang P : Tidak ada
• PR Interval : 0,12 detik
• Kompleks QRS: Melebar
• Segmen ST : ST depresi (v1)
• Gelombang T : Normal
Diagnosa : AF RVR
Nonfarmakologis
• Tirah baring
• Diet biasa

Terapi Farmakologis
• O2 4 lpm
• Fargoxin 1 amp extra
• Lasix 1 ampextra
• Simarc 1x 2gr
• Digoxin 1x1 mg
• Plan Diagnosis
- Foto Thoraks
- Echocardiography
Terima kasih