Morning Report

08 Juli 2019
dr. I Komang Yose Antara, Sp.B
I. Identitas

 Nama : SAT
 Usia : 28 tahun
 Jk : Perempuan
 Alamat : Sandubaya
 No. rm : 137207
II. Anamnesis
 Keluhan Utama : nyeri perut kanan bawah
 RPS :
 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak ± 2hari
yang lalu. Keluhan tersebut disertai dengan mual dan muntah (frekuensi
muntah menurut ibu pasien sekitar >40 kali). Selain itu, pasien
mengeluhkan tidak bisa BAB sejak 2 hari yang lalu, flatus (+). Keluhan
demam disangkal pasien.
 RPD : keluhan serupa (-) hipertensi (-) DM (-) penyakit jantung (-)

 RPK : keluhan serupa (-) hipertensi (-) DM (-) penyakit jantung (-)

 R. Sosial : pasien tidak mengonsumsi alkohol dan tidak merokok

 R. Alergi : tidak ada alergi pada makanan dan obat-obatan

III. Objektif
KU : Sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Tanda Vital
 TD = 120/70 mmHg
 Nadi = 80 x/menit
 RR = 20 x/menit
 Suhu = 37,3 derajat celcius
Pemeriksaan fisik
 Kepala-Leher : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
 Thoraks : simetris (+), retraksi (-)
 Pulmo : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen :
 Inspeksi : distensi (-), hematom (-)
 Auskultasi : BU (+) normal
 Perkusi : + + +

+ + +

+ + +

- - -

 Palpasi : Nyeri tekan + - - Mc. Burney (+)

+ - -
 Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-),
psoas sign (+)
Laboratorium (08/07/2019)

Hematologi : Hemostasis :
 HB : 13.3  PT : 15.1
 WBC : 18.260  APTT : 30.0
 RBC : 5.67
 PLT : 408.000 Fungsi Ginjal :
 HCT : 43  Ureum : 18
 Creatinin : 0.6
Fungsi Hati :
 SGOT : 14
 SGPT : 16

GDS : 18
USG (08/07/2019)

Hasil :
 Appendisitis akut + cairan bebas
periappendiculus minimal suspek perforasi
 Organ abdomen lain tak tampak kelainan
Assessment

 Appendisitis Perforasi
Planning

 RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gram
 Inj. Ondancetron 8 mg
 Inj. Ketorolac 3%
 Konsul dr. Sp. B  Pro Laparotomi
TERIMA KASIH