LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
 Nama : AD
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal lahir : 16 Juni 1993
 Umur : 25 tahun 11 bulan
 Pekerjaan : Pegawai Swasta
 Pendidikan terakhir : Sarjana
 Agama : Hindu
 Kebangsaan : Indonesia
 Status Perkawinan : Menikah
 Nama Suami : Made Darmayara
 Alamat : Jl. Griya manggala I No 51 Kelod Soding, Mengwi
 No. CM : 329343
 Tanggal MRS : 6 Juni 2019
Anamnesis
 Keluhan Utama
Membawa surat penyerta dari SpOG karena tekanan darah tinggi.

 Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keadaan sadar diantar suaminya ke IGD kebidanan RSU
Mangusada pada tanggal 6 Juni 2019 pukul 19.40 WITA. Dengan membawa surat
rujukan karena tekanan darah tinggi, diketahui Tekanan darah tinggi sejak Juni 2019.
Gerak janin dirasakan baik. Nyeri pada simfisis (+) saat berkemih sejak 3 minggu
yang lalu. BAB dan BAK baik. Demam (-), mual (-), muntah (-).
 Riwayat Menstruasi : Menarke pada usia 13 tahun. Menstruasi sebelum hamil teratur
setiap bulannya dengan siklus 28 hari. Lama menstruasi dalam 1 siklus adalah 4-5 hari
dengan volume 50cc. Tidak ada keluhan saat menstruasi. Hari pertama haid terakhir
(HPHT) pasien 15 September 2018. Tafsiran persalinan pada tanggal 22 Juni 2019.

 Riwayat Pernikahan : Pasien menikah satu kali sejak 2018. menikah pada usia 25 tahun

 Riwayat Pemakaian Kontrasepsi : Belum pernah menggunakan.

 Riwayat Obstetri
1.Hamil ini

 Riwayat Antenatal Care (ANC) : Sebanyak 6 kali selama kehamilan, di SpOG.

Melakukan USG sebanyak 5 kali.
BB sebelum hamil : 84 kg
BB terakhir : 98 kg
Tinggi badan :171 cm
Status imunisasi : tidak mendapatkan imunisasi
TD selama kehamilan berkisar 130/80, DJJ selama kehamilan dikatakan normal.
 Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes
melitus, asma, dan penyakit jantung disangkal oleh pasien. Alergi (-).

 Riwayat Sosial dan Keluarga : Pegawai swasta di sebuah restoran. Pasien tinggal bersama
suami. Pasien tidak pernah mengalami kekerasan fisik, tidak mengalami trauma, dan tidak
pernah konsultasi dengan psikiater. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit sistemik pada
keluarga seperti hipertensi, diabetes melitus, asma, dan penyakit jantung.
Pemeriksaan Fisik (Kamis, 06/06/19, pk 19.40 WITA)

Status Present
 Keadaan Umum : Baik
• TD : 160/100 mmHg
 GCS : E4V5M6 (Compos Mentis)
• Nadi : 82 x/ menit
 Berat Badan : 98 kg
• Respirasi : 18 x/ menit
 Tinggi Badan : 171 cm
• Suhu Aksila : 36,5 oC
Status General
 Mata : anemis -/-, ikterus -/-, cowong -/-, isokor
 Thorax :
 Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
 Pulmo : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : sesuai status obstetri
 Ekstremitas : Tungkai simetris,edema (-), teraba hangat, refleks patella (+/+)
Status Obstetri
 Abdomen
Inspeksi : Tampak perut membesar. bekas luka operasi (-)
Palpasi :
▪ Pemeriksaan Leopold
I. Tinggi Fundus Uteri 2 jari dibawah prosesus sifoideus
(31 cm). Teraba bagian bulat dan lunak (Kesan bokong)
II. Teraba bagian keras dan memanjang di kiri (kesan
punggung) dan teraba bagian-bagian kecil janin di kanan
(kesan ekstremitas).
III. Teraba bagian bulat dan keras dan sulit digerakkan kesan
kepala.
IV. Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul, Divergen
 His tidak ada
 Gerak janin (+) aktif
 Denyut Jantung Janin : Sebelah kiri bawah umbilikus dengan frekuensi 150
x/menit
 PemeriksaanVagina
 Inspeksi : vulva dan vagina dalam batas normal
 Vagina Toucher (20.00 Wita):
Pembukaan serviks 1 cm, effacement 25%, ketuban (+), médium posterior
teraba kepala, denominator belum jelas, penurunan Hodge I,
tidak teraba bagian kecil maupun tali pusat.
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (06/06/2019) USG
 WBC : 11,05 x103/uL J/T/H/I, presentasi kepala, FHB(+), FM (+)
 HGB : 13 gr/dL BPD : 92 mm
36W1D
UC : 318 mm
 HCT : 40,4 % AC : 313 mm
3/7/19
2874g
 PLT : 280 x103/uL FL : 72 mm
Plasenta fundus corpus Anterior gr II
 BT : 1’30” SDP 38mm
 CT : 10’

 Urin Lengkap (06/06/2019)

 Protein : 2+ mg/dL
 Eritrosit : Penuh
 Sedimen Leukosit : 10-15 / uL
 Sedimen Bakteria : 1+
Diagnosis
 G1P0000, UK 37 minggu 5 hari T/H Preeklamsia + Infeksi Saluran Kemih

Penatalaksanaan
Terapi
• MRS
• Terminasi sesuai dengan PS
• MgSO4 40% 6gr ~ drip dalam RL 500 ml ~ 28 tpm
• MgSO4 40% 4gr ~ loading dalam 10 menit
• Nifedipin bila MAP > 125 mmHg
• Cefixime 100mg/12 jam PO

Monitoring
Observasi keluhan, vital sign, his, DJJ, dan tanda-tanda inpartu.
Resume
 Pasien seorang wanita berusia 25 tahun, G1P0000, UK 37 minggu 5 hari.
 Pasien menyangkal keluhan nyeri perut hilang-timbul serta keluar air pervaginam.
Gerakan janin dirasakan baik.
 Diketahui tekanan darah pasien tinggi sejak Juni 2019.
 Dari pemeriksaan obstetri didapatkan tinggi fundus uteri 31 cm, punggung kiri,
kepala sudah memasuki PAP dengan penurunan 4/5.
 His (-), DJJ (+) 150 x/menit.
 VT (06/06/2019 jam 20.00) didapatkan Pembukaan serviks 1 cm, effacement 25%,
ketuban (+), médium posterior, teraba kepala, denominator belum jelas, penurunan Hodge
I, tidak teraba bagian kecil maupun tali pusat
 Perjalanan Persalinan
Jumat, 7 Juni 2019 (07.00 WITA)
S 0 A P
Nyeri perut hilang timbul TD : 130/100 mmHg, G1P0000 37 minggu 6 hari • Kelola sesuai dengan
(+), gerak anak (+) RR : 20x/m, T/H, PEB +ISK, PK I partograf WHO
HR : 86x/m , • Nifedipin bila MAP> 125
Suhu : 36,9 oC. mmHg
Anemi (-) , • MgSO4 40% 6gr dalam RL
Thorax : Cor S1S2 tunggal, regular, 500 mL~ 28 rpm
murmur (-), Pulmo Vesiculer (+).
Akral hangat.
His (+) 3-4x/10’~30-35”
DJJ 146x/menit
Pembukaan 4 cm, effacement 50%,
ketuban (+), teraba kepala,
denominator UUK kiri melintang,
penurunan Hodge II, tidak teraba
bagian kecil / tali pusat.
Jumat, 7 Juni 2019 (11.00 WITA)
S 0 A P
Nyeri perut hilang timbul TD : 140/90 mmHg, G1P0000 37 minggu 6 hari • Monitor partograf WHO
(+), gerak anak (+), keluar RR : 20x/m, T/H, PEB +ISK, PK I
air (-) HR : 80x/m ,
Suhu : 36,5 oC.
Anemi (-) ,
Thorax : Cor S1S2 tunggal, regular,
murmur (-), Pulmo Vesiculer (+).
Akral hangat.
His (+) 4x/10’~40”
DJJ 152x/menit
Pembukaan 8 cm, effacement 75%,
ketuban (+), teraba kepala, UUK kiri
melintang, penurunan Hodge II, tidak
teraba bagian kecil / tali pusat
Jumat, 7 Juni 2019 (13.00 WITA)
S 0 A P
Ibu ingin mengedan, TD : 140/90 mmHg, G1P0000 37 minggu 6 hari Pimpin persalinan
keluhan subyektif(-), RR : 20x/m, T/H, PEB +ISK, PK II
ketuban pecah spontan HR : 86x/m ,
Suhu : 36,5 oC.
Anemi (-) ,
Thorax : Cor S1S2 tunggal, regular,
murmur (-), Pulmo Vesiculer (+).
Akral hangat.
His (+) 4-5x/10’~40-45”
DJJ 150x/menit
Pembukaan 8 cm, effacement 75%,
ketuban (+), teraba kepala, UUK kiri
melintang, penurunan Hodge II, tidak
teraba bagian kecil / tali pusat
Jumat, 7 Juni 2019 (13.05 WITA)
Lahir bayi laki-laki, BBL 3100 gram, PB 49 cm, AS 8-9, anus (+), kelainan kongenital (-).
S 0 A P
nyeri jalan lahir (+) TD : 140/90 mmHg, P1001 + PK III manajemen aktif kala III
RR : 20x/m, • Injeksi 1 ampul oksitosin
HR : 88x/m , (10 IU) IM
Suhu : 36,7 oC. • Peregangan tali pusat
Anemi (-) , terkendali
Thorax : Cor S1S2 tunggal, regular, • Masase fundus uteri
murmur (-), Pulmo Vesiculer (+).
Akral hangat.
TFU setinggi pusat
Kontraksi (+) baik
Tampak tali pusat menjulur,
pendarahan aktif (-)
Jumat, 7 Juni 2019 (13.15 WITA)
Lahir plasenta kesan lengkap, kalsifikasi (-), hematoma (-)
S 0 A P
nyeri jalan lahir (+) TD : 140/90 mmHg, P1001 + PK IV • Repair perineum + Insersi IUD
RR : 20x/m, • Observasi 2 jam Postpartum
HR : 88x/m ,
Suhu : 36,7 oC.
Status General dalam batas normal
TFU 2 jari dibawah pusat
Kontraksi (+) baik
Pendarahan aktif (-)
Tampak ruptur perineum grade II
 Laporan Observasi 2 Jam Post Partum
WAKTU TENSI (mmHg) NADI (kali/mnt) TINGGI FUNDUS KONTRAKSI PERDARAHAN KANDUNG
UTERI UTERUS KEMIH
Pk. 13.25 140/100 88 2 jari bawah pusat (+) baik Minimal Minimal

Pk. 13.40 140/100 86 2 jari bawah pusat (+) baik Minimal Minimal

Pk. 13.55 140/90 86 2 jari bawah pusat (+) baik Minimal Minimal

Pk. 14.10 140/90 84 2 jari bawah pusat (+) baik Minimal Minimal

Pk. 14.40 140/90 80 2 jari bawah pusat (+) baik Minimal Minimal

Pk. 15.15 140/90 80 2 jari bawah pusat (+) baik Minimal Minimal
 Observasi Rawat Inap
Sabtu, 8 Juni 2019 (08.00 WITA)
S 0
Nyeri jalan lahir(+), ASI (+), TD: 130/80 mmHg
BAK via kateter(+), BAB (+), N : 88x/mnt,
Flatus (+), keluhan subjektif (-) RR : 20x/mnt
Tax 36,5oC
St. General dbn
TFU 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus (+) baik.
perdarahan aktif (-), lochia (+)
A P
P1001 post partum Cefadroxil 500 mg tiap 12 jam (IO)
hari ke 1 + Fup PEB Paracetamol 500 mg tiap 6 jam (IO)
(per hari I) + ISK Sulfas Ferosous 3x 1 tab tiap 12 jam (IO)
Vit A 1x 200.000 IU tiap 24 jam (IO)
Nifedipin 10 mg tiap 8 jam (IO) bila MAP
> 125mmHg
Sabtu, 9 Juni 2019 (06.00 WITA)
S 0
Nyeri jalan lahir(+) minimal, TD: 130/80 mmHg
BAK (+), BAB (+), Mobilisasi N : 88x/mnt,
(+), keluhan subjektif (-) RR : 20x/mnt
Tax 36,5oC
St. General dbn
TFU 2 jari bawah pusat
Kontraksi uterus (+) baik.
perdarahan aktif (-), lochia (+)
A P
P1001 post partum Boleh pulang, kontrol tanggal
hari ke II + Fup PEB 14/06/2019
(per hari II) + ISK Cefadroxil 500 mg tiap 12 jam (IO)
Paracetamol 500 mg tiap 6 jam (IO)
Sulfas Ferosous 3x 1 tab tiap 12 jam (IO)
Vit A 1x 200.000 IU tiap 24 jam (IO)
Nifedipin 10 mg tiap 8 jam (IO) bila MAP
> 125mmHg
 PEMBAHASAN
 Diagnosis dari Preeklamsia : anamnesis - pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
sesuai.
TEORI : PASIEN:
- usia ibu>40 tahun kehamilan yang pertama (ibu Nulipara)
- Nulipara, IMT ibu sebelum hamil termasuk kedalam kategori Overweight
- multipara dengan riwayat preeklamsia sebelumnya,
- multipara dengan kehamilan oleh pasangan baru,
- multipara yang jarak kehamilan sebelumnya 10 tahun
atau lebih,
- riwayat preeklamsia pada ibu atau saudara perempuan,
- kehamilan multiple,
- IDDM (insulin dependent diabetes melitus),
- hipertensi kronik,
- penyakit ginjal,
- kehamilan dengan iseminasi donor sperma, oosit atau
embrio,
- IMT dan obesitas sebelum hamil
 SIMPULAN
Telah dilaporkan suatu kasus pada perempuan usia 25 tahun, primigravida, dengan
preeklamsia dan ISK. Pada pasien ini, ditemukan beberapa faktor risiko yang
kemungkinan mendasari terjadinya preeklamsia seperti Nulipara dan IMT ibu
sebelum hamil. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan pasien dalam kasus ini telah sesuai dengan
tinjauan pustaka yang ada serta prosedur tetap yang berlaku. Proses persalinan
berlangsung tanpa menimbulkan komplikasi baik pada ibu maupun bayi.