Senin, 25 Maret 2019

14.30 – 21.00
Andria Novita
Muhammad Muhlis

1
Identitas Pasien

Identitas Pasien (alloanamnesis)

Nama : Ny. M
Umur : 80 Tahun
Alamat : Branti Raya, Natar
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Masuk : 17.30
Hari/Tgl/Jam Catatan
Senin, 25/3/2019 S/Keluhan utama: Penurunan kesadaran sejak 12 jam
17.30 WIB SMRS

Keluhan tambahan: tidak bisa berbicara, kedua kaki

terasa lemas

RPS:
Pasien datang dengan penurunan kesadaran mendadak
tanpa adanya riwayat terjatuh ataupun trauma lainnya
sejak 12 jam SMRS, setelahnya pasien tidak bisa
berkomunikasi maupun mengerti perkataan dari orang
lain. Selain itu pasien terlihat sulit menggerakan kedua
tungkainya, sesaat sebelum mengalami penurunan
kesadaran pasien mengeluh sakit kepala yang dirasakan
terus menerus sejak 3 hari sebelumnya. Pasien juga
sempat muntah setelahnya,
RPD: pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun
yang lalu namun tidak rutin meminum obat

RPK : Tidak ada

Hari/Tgl/Jam Catatan
Senin, 25/3/2019 O/
17.30 WIB STATUS PRESENT

A. StatusUmum
• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: somnolen
GCS : E3V1M5 = 9

B. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
• TD : 140/90 mmHg
• HR : 88x/menit
• T : 36,7 C
• RR : 20x/menit
• spO2 : 99%
Hari/Tgl/Jam Catatan
Senin, 25/3/2019 STATUS LOKALIS
17.30 WIB
• Kepala: Normochepal
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
• Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
• Hidung : Perdarahan (-), nyeri (-)
• Wajah : pucat (-), kontusio (-)
• Gigi : Perdarahan (-) gigi tanggal (-)
• Bibir : kebiruan (-) kering (-)
• Leher : Tidak ada pembesaran KGB, lesi (-)

Thoraks :
• I: simetris antara kedua lapang paru, lesi(-), sikatrik (-)
• P: Fremitus taktil (+/+), ekspansi dinding dada simetris
• P: sonor (+/+)
• A: Vesikuler (+/+), BJ I-II regular

Abdomen :
• I: tampak datar, lesi (-), massa (-)
• A: Bising usus (+) 8x/m
• P: Nyeri tekan (-), Massa (-)
• P : Timpani

Ektremitas:
• Superior: Akral hangat, Nadi teraba kuat CRT<2 detik, edema (-)
• Inferior : Akral hangat. Nadi teraba kuat CRT<2 detik, edema (-)
 • Pemeriksaan penunjang

CtScan Kepala tanpa Kontras

-tampak lesi hiperdens di
temporoparietal kiri
-struktur mediana tak terdeviasi
-sistema ventrikel melebar,
simetris
-sulci dan gyri prominen

Kesan:
- Hematom intraventrikular
sinistra
Hari/Tgl/Jam Catatan
Senin, 25/3/2019
17.30 WIB A/ Intraventricular hemoragik sinistra

P/
1. Inf. RL 20 tpm
2. Inj. Ketorolac 30mg IV/12jam
4. Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam IV

Cek lab DL, u/c. gds, ot/pt, elektrolit

Konsul Dokter Sp. BS