MORNING REPORT

Disusun oleh: Alfu Rafdi

Pembimbing: dr. Vindrya Raharjanti, Sp.PD
Kamis, 25 Juli 2019

Kasus Jaga IGD 24 Juli 2019

Identitas
Pasien Nama : Tn. F

Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

No RM : 67761--

Alamat : Tegalrejo, Banyuwangi

Pekerjaan : Swasta
 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama

• Demam

Riwayat penyakit sekarang

• Pasien rujukan dari RS DKT, datang dengan keluhan demam KU lemah, demam hari ke 5 dirasakan
naik turun, demam meningkat saat siang hari, menurun jika minum obat. 2 hari yang lalu demam
disertai menggigil lalu pasien MRS di RS DKT
• Keluhan disertai mual, nyeri kepala, nyeri sekitar mata, nyeri otot, muntah
• Riwayat mimisan disangkal, BAB hitam/merah disangkal, mulut berdarah (+)
• Pasien sudah dirawat di RS DKT sejak 1 hari yang lalu dan dirujuk dari sana karena PLT
19.000/microliter
• Riwayat obat yang sudah diberikan pukul 18.00:
• inf Asering 28 tpm, inj ondansetron 3 x 4mg amp iv, inj pantoprazole 2 x1, inj santagesic 3x1 iv
• PO : Sucralfat syr 4 x C I, Hepatin 3x1, Imunos 3x1
Demam sejak 5 hari yang lalu, demam naik turun
memberat saat siang hari

2 hari yang lalu demam memberat sampai mengigil

Pasien berobat ke RS DKT Madiun sejak kemarin

Riwayat Pengobatan Pukul 18.00:

inf Asering 28 tpm, inj ondansetron 3 x 4mg amp iv, inj
pantoprazole 2 x1, inj santagesic 3x1 iv
PO : Sucralfat syr 4 x C I, Hepatin 3x1, Imunos 3x1

Rujuk ke RSUD Soedono, krn penurunan KU dan

trombosit 19.000
 • Keluhan serupa disangkal
• HT disangkal
Riwayat • Diabetes Mellitus disangkal

Penyakit • Dislipidemia disangkal

Dahulu • Asma disangkal

• Penyakit jantung disangkal
• Alergi disangkal
 • Keluhan serupa disangkal
• HT disangkal
Riwayat • Diabetes Mellitus disangkal

Penyakit • Dislipidemia disangkal

Keluarga • Asma disangkal

• Penyakit jantung disangkal
• Alergi disangkal
 Riwayat
Sosial-
Kebiasaan

Pasien suka mengkonsumsi sayur, lauk-pauk, dan minum air putih.

Pasien jarang berolahraga  Sedentary Lifestyle
Resume Anamnesis
Demam Hari Demam menggigil di
ke-5 hilang timbul siang hari

Nyeri
lemas cephalgia
periorbita

Lidah terasa
mual muntah
pahit

Rarely
Mulut Riwayat MRS
Physical
berdarah Dengue
exercise.
Pemeriksaan
Fisik
Keadaan Umum Sedang. Composmentis, GCS 4-5-6
BB 60 kg kg TB 165 cm ; IMT= 22 (normal)
Tekanan Darah 80 / 60 mmHg, torniquete (-)
Nadi 104 x/menit, reguler, lemah
Respirasi 21 x/menit, Spo2 : 98 %
Suhu axiler 35.10C
Kepala Anemia (-); Ikterus (-); Cyanosis (-); Dyspneu (-)
Leher Pembesaran KGB (-); Pembesaran thyroid (-); JVP 5+2 cm
Interpretasi : Syok hipovolemik, torniquete (-)
 Thoraks Jantung
Inspeksi : Normochest, Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus tidak teraba

Pemeriksaan
Perkusi :
- Batas kanan : Parasternal dextra sela iga IV
- Batas kiri : Anterior axilar line sela iga V
Fisik - Batas pinggang : Sela iga II linea parasternalis kiri

Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
I : Pengembangan simetris
P: Fremitus raba normal, pengembangan simetris
P: Sonor semua lapangan paru
A: Vesikuler + +, Ronkhi - - , Rheezing - -
++ -- --
++ -- --
Interpretasi : Dalam Batas Normal
Pemeriksaan
Fisik
Abdomen I : Sikatriks (-), striae (-), rash (-), massa (-), asites (-)
A: Bising usus (+),
Pe: Timpani semua region, shifting dullness (-)
Pa: Supel (+), Nyeri tekan (-)(-)(-),
(-)(-)(-)
(-) (-)(-)

Hepatomegali (+) Spleen tidak teraba membesar.

Pemeriksaan Turgor Kulit : Cepat Kembali
Ekstremitas Akral Hangat (--/--), Oedema - - CRT < 2 dtk
--
Interpretasi : Akral Dingin, Hepatomegali (+)
 Lab Value SGOT 1184 8-31 Pemeriksaan
Hemoglobin 17.2 13,4– 17,7 SGPT 346 6-40 Laboratorium
Leukosit 8.39 4,3 – 10,3 GDS 165 <140
Senin, 24 Juli 2019
Trombosit 16 142– 424 ribu/ul BUN 12,9 10-20 Pukul 22.29 WIB
Hematokrit 50.7 40-47 % Creatinin 1.15 0,6-1,1
Eritrosit 6.18 4 – 5,5 juta/ul Natrium 124 136-145
MCV 82.7 80 – 93 Kalium 3.06 3,5-5,1
MCH 27.8 27 – 31 Chloride 98 97-111
MCHC 33.9 32-36

Neutrofil 62.3 50-62 Interpretasi :

Limfosit 17.4 25-40 - Trombositopenia
- Hemokonsentrasi
Monosit 19.3 3-7 - Transaminitis
- Hiperglikemi
- Hipokalemia
 Problem List (Dx Initial Diagnosis
Planning
Cue & Clue Awal, Dx Syndrom, (Penyebab Atau
Diagnosis
Planning Terapi Planning Monitoring
Problem List Lain) Dx Etiologi)
Laki-laki, 31 th 1. Demam H-5 + 1.1 DHF grade III -DL serial tiap Non Farmakologi: • Monitoring
Ax trombositope (perdarahan 12 jam • Diet TKTP keluhan
Demam intermitten Hari ke-5
menggigil di siang hari
nia spontan) - Cek IgG dan • Tirah baring • Monitoring
lemas 1.2 DF IgM • O2 Nasal 3 lpm tanda dehidrasi
cephalgia - Ro Thorax • Monitoring TTV
Nyeri periorbita - USG Farmakologi: • Monitoring DL
mual Abdomen • Loading Asering 3 fl serial tiap 12
muntah dalam setengah jam jam
Lidah terasa pahit • Jika klinis membaik 
gusi berdarah
trombositopeni
Inf Asering 8 tpm
Rarely Physical exercise. • Jika klinis memburuk
Riwayat MRS Dengue diulang dalam setengah
Pemeriksaan Fisik jam
Suhu: 35.1C • Inj Lanzoprazol 2x1 amp
Nadi : 103x/menit regular, lemah
T :80/60
IV
Akral Dingin • Inj Ondansetron 3 x 4mg
Torniquete (-) amp IV
Hasil Lab PO :
Trombositopeni 16 • Imunos 1x1
Hemokonsentrasi 50,7 • Sistenol 3x500
SGOT 1184
SGPT 346
Kalium 3,06 (hipokalemi)
 Problem List (Dx Initial Diagnosis
Cue & Clue Awal, Dx Syndrom, (Penyebab Atau Planning Diagnosis Planning Terapi Planning Monitoring
Problem List Lain) Dx Etiologi)
Laki-laki, 31 th 3. Hipokalemia 3.1 Low intake 1. SE post koreksi Non Farmakologi:
Ax • (seperti diatas)
Mual (+)
Lidah pahit  nafsu makan jadi
menurun Farmakologi:

Pemeriksaan Penunjang • PO:

Kalium 3,06 (hipokalemi) - KSR 3x1