JOURNAL READING

“ MALFORMASI ANOREKTAL “
NURUL FITRIANI
N 111 17 082

PEMBIMBING:
DR. ROBERTHY D. MAELISSA, SP.B
 ABSTRAK
• Journal ini berisi tentang laporan kasus seorang gadis 22 tahun yang dirawat dengan
keluhan perut kembung, muntah, dan konstipasi kronis sejak lahir, erut buncit, dan
pada pemeriksaan perineum menunjukkan anus imperforata dengan fistula vestibular
(MAR).
• Sejauh ini, diseluruh dunia sangat sedikit kasus yang dilaporkan mengenai malformasi
anorektal yang muncul pada usia dewasa. Dengan demikian sangat sedikit data yang
tersedia dalam literatur tentang manajemen malformasi anorektal yang tepat pada
orang dewasa.
• Dalam kasus ini, kami melakukan prosedur konvensional transposisi anal yaitu
Posterior Sagittal Anorectoplasty (PSARP) dan dilakukan sampai dua tahun setelah
pengobatan definitif selama pasien tindak lanjut telah dilakukan dengan baik dan skor
Kelly enam. Pengalaman kami menunjukkan bahwa transposisi anal memberikan hasil
yang memuaskan pada orang dewasa yang datang terlambat dengan malformasi
anorektal.
PENDAHULUAN
• Meskipun malformasi anorektal (ARM) merupakan masalah pada anak-anak, di
India karena faktor ekonomi dan kurangnya pengetahuan sehingga kasus ini dapat
ditemukan pada orang dewasa.
• Posterior sagittal anorectoplasty (PSARP) sekarang digunakan sebagai pengobatan
standar pada anak-anak
• Pada kasus ini menceritakan tentang seorang wanita dewasa yang tidak di lakukan
tindakan sejak masa kanak-kanak dan merupakan jenis malformasi anorektal letak
rendah, dan peneliti melakukan transposisi anal yang memberikan hasil yang baik.
KASUS
• Wanita 22 tahun datang dengan keluhan sugestif obstruksi usus besar,
konstipasi kronis sejak lahir dan tinja keluar melalui lubang di
perineum. Pemeriksaan perineal menunjukkan tidak ada lubang anal
yang terpisah ( Gambar 1 ), tinja kering juga terlihat pada lubang di
ruang vestibulum.
GAMBAR 1. MENAMPILKAN FISTULA ANOVESTIBULAR PADA PASIEN WANITA DEWASA DENGAN LUBANG URETRA
DAN VAGINA YANG TERBUKA. PERHATIKAN TIDAK ADA LUBANG ANUS YANG TERPISAH.
• Pada pemeriksaan X-ray abdomen tidak menunjukkkan kelainan bawaan
lainnya. Setelah resusitasi primer pada laparotomi emergency dilakukan dan
Proximal Diverting Transverse Loop Colostomy telah selesai dilakukan untuk
meringankan obstruksi. Setelah dilakukan anestesi, evakuasi feses secara
bertahap juga dilakukan melalui pembukaan fistula karena bentuknya yang
keras dan sangat besar sehingga tidak menghasilkan pengobatan yang
konservatif.
• Beberapa hari kemudian pada distal cologram menunjukkan terjadinya
dekompresi pada kolon distal dan akhirnya pasien direncanakan untuk
prosedur definitif.
 LAPORAN OPERASI
• Di bawah anestesi spinal pasien ditempatkan dalam posisi litotomi, pemeriksaan menyeluruh dilakukan.
• Jahitan traksi diterapkan untuk mengekspos area operasi ( Gambar 2 )
• Inj. Adrenalin dengan konsentrasi 1/1000 dalam salin disuntikkan di sekitar fistula untuk membantu
dalam diseksi.
• Sayatan melingkar dibuat di sekitar pembukaan fistula, seperti yang digambarkan pada (Gambar 3).
• Dinding posterior vagina yang dipisahkan dari dinding anterior rektum anorektum digerakkan sampai ke
tingkat otot levator ( Gambar 4 ).
• Dengan bantuan stimulator dari otot sfingter complex telah diidentifikasi didalam perineum dan lubang
dibuat di dalamnya ( Gambar 5 );
• Penggunaan electrocautery diminimalkan pada tahap ini untuk mencegah cedera pada sfingter complex
( Gambar 2 ).
• Terowongan diciptakan melalui kompleks sphincteric dan anorectum yang dimobilisasi lalu ditarik turun
melalui itu, memperbaiki pada pembukaan baru di dalam; dengan demikian transposisi anal telah selesai
dilakukan (Gambar5 dan 6).
• Terdapat robekan kecil di dinding vagina yang telah diperbaiki dengan jahitan yang absorbable atau
dapat diserap.
Gambar 2. Paparan area operasi. Gambar 3. Garis sayatan digambarkan di sekitar anorektum.
Gambar 4. Mobilisasi melingkar pada anorektal Gambar 5. Pembukaan anal baru
Gambar 6. Anorectum dipindahkan dalam kompleks sfingterik
Gambar 7. Incision around the fistulous opening
Gambar 8. Mobilisation of rectum.
Gambar 9. New anal opening marked with the help of muscle stimulator
Gambar 10. Incision made at proposed new anal opening.
Gambar 11. Tunnel developed for mobilisation of rectum.
Gambar 12. Rectum transposed
Gambar 13. Anoplasty completed.
 LATIHAN POST OPERASI
• Jahitan kulit dibuka setelah 12 hari dan 2 minggu setelah prosedur dilatasi anal sekuensial dimulai.
• Selama 2 bulan bersama dengan dilator anal kemudian dilakukan perawatan untuk melunakkan tinja
dan dilakukan diet tinggi serat.
• Setelah 2 bulan penggunaan pelunak tinja dikurangi.
• Tiga bulan kemudian cologram distal loop menunjukkan jalur paten, sehingga kolostomi sementara
dihentikan.
• Latihan manometry pun memuaskan. Pasien buang air besar tanpa konstipasi.
• Pasien disarankan untuk secara ketat mengikuti modifikasi diet dan seterusnya.
• Kami menggunakan skor Kelly untuk menilai fungsi fisiologisnya selama masa tindak lanjut.
• Pada 1 tahun terakhir pasien tersebuat BAB tanpa soiling atau sembelit. Dia juga bisa membedakan
antara feses dan flatus dan memiliki tekanan kuat yang efektif, dengan skor keseluruhan enam Kelly.
• Meskipun tidak ada evaluasi objektif yang dilakukan, pasien sudah puas dengan hasil kosmetik pada
perineum.
 DISKUSI
• Cacat malformasi anorektal yang paling umum pada wanita adalah anus imperforata dengan
fistula vestibular. Pada wanita fistula anovestibular ini adalah jenis penyakit yang cukup
jarang dan terbuka di dekat vagina di fourchette posterior dan ke arah atas dengan adhesi di
dinding vagina posterior.
• Pada fistula ani telah melewati musculus levator ani sehingga mobilisasi kantong dubur dapat
dilakukan tanpa memotong otot tersebut.
• Berlawanan dengan anak-anak, pasien dewasa memiliki potensi kontrol usus sehingga
mempertahankan kontinensia feses dan menjaga integritas sfingter kompleks, dan harus
menjadi tujuan dalam koreksi malformasi anorektal pada orang dewasa.
• Berbagai pendekatan bedah untuk mengobati ARM telah disarankan , seperti
PSARP (posteror sagittal anorectoplasty), ASARP (anterior sagittal
anorectoplasty), dan TSARP (transsphincter anorectoplasty yang juga disebut
transposisi anal). Dalam kasus lesi rendah pada anak-anak, perbaikan
perineum primer dapat dilakukan tanpa memerlukan stoma, tetapi seperti
yang kami alami dalam kasus ini, pada orang dewasa yang mengalami
konstipasi kronis, beberapa tinja kering tidak memungkinkan untuk dilakukan
prosedur definitif satu tahap. Meskipun PSARP disarankan oleh Pena et al
untuk terus menjadi pengobatan pilihan untuk ARM pada anak-anak, pada
orang dewasa karena sangat langka tidak ada pengobatan yang
direkomendasikan dan untuk PSARP belum dapat dipastikan.
• Ada laporan kasus yang terisolasi tentang malformasi anorektal pada orang
dewasa yang berhasil diobati dengan PSARP, tetapi pendekatan ini melibatkan
pembedahan membagi komponen puborectalis pada otot levator dan otot
kompleks (yang memainkan peran yang sangat penting dalam mekanisme
kontinuitas, struktur perineum, dan kulit perineum.
• Hal ini dapat menyebabkan komplikasi luka, seperti bekas luka pada jembatan
kulit perineum antara fistula dan anus yang baru. Komplikasi ini dapat
dihindari dengan transposisi anal yang kami lakukan dalam kasus kami, yaitu
mempertahankan integritas otot kompleks, struktur perineum, dan kulit
perineum. Walaupun konstipasi diharapkan pada transposisi anal dapat
diatasi dengan perubahan gaya hidup. Transposisi anal juga bisa disebut
TSARP (transsphincter anorectoplasty).
• Ada banyak sistem penilaian untuk mengevaluasi hasil perbaikan
malformasi anorektal. Di sini kami menggunakan skor Kelly, dan skor
tersebut sangat berguna untuk penilaian fisiologi anorektal setelah
transposisi anal bahkan pada orang dewasa.
KESIMPULAN
• Peneliti merasa transposisi anal memberikan hasil yang memuaskan pada pasien
dewasa dan juga mereka yang mengalami malformasi anorektal, pada kompleks
sfingter hasil kosmetik dan fungsionalnya baik, dan hasilnya sebanding dengan
PSARP yang dilakukan untuk anak-anak.
TERIMAKASIH :)