TATA LAKSANA DIARE PADA ANAK

Oleh : dr. Pramudito, Sp.A

 Latar Belakang
• Penyakit diare masih merupakan masalah
kesehatan masyarakat di negara berkembang
seperti di Indonesia karena [1] morbiditas dan
mortalitasnya yang masih tinggi
[1]
• Angka kesakitan diare balita tahun 2000-2010
 Latar Belakang
[1]
• Distribusi umur penderita diare pada balita
 Latar Belakang
• Mortalitas akibat diare pada balita
 Diare
Definisi menurut WHO :
• DIARE adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air
besar dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat
berupa air saja dan frekuensinya lebih sering dari biasanya
(tiga kali atau lebih) dalam satu hari.

[2]
Berdasarkan lamanya, diare dibagi menjadi 2 yaitu:
1. Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 14
hari, sedangkan
2. Diare kronis/persisten adalah diare yang berlangsung lebih
dari 14 hari
 Patofisiologi Diare
Diare dapat [2,3]disebabkan oleh satu atau lebih patofiologi,
antara lain :
1). Osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare
osmotik
2). Sekresi cairan dan elektrolit meninggi, disebut diare
sekretorik
3). Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi
4). Malabsorbsi asam empedu
5). Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di
enterosit
6). Motilitas dan waktu transit usus abnormal
7). Gangguan permeabilitas usus
8). Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik
 Patofisiologi Diare
[2,3]
Diare osmotik
• Peningkatan tekanan osmotik intralumen usus halus yang
disebabkan oleh obat-obatan atau zat kimia yang
hiperosmotik (MgSO4, Mg(OH)2, malabsorbsi umum, dan
defek dalam absorbsi mukosa usus
• Contoh : defisiensi disararidase, malabsorbsi
glukosa/galaktosa

Diare sekretorik [2,3]

• Peningkatan sekresi air maupun elektrolit dari usus,
menurunnya absorbsi.
• Khas : secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja
yang banyak sekali.
• Penyebab : efek enterotoksin pada infeksi Vibrio cholerae,
atau Escherichia coli, penyakit yang menghasilkan hormon
(VIPoma), reseksi ileum (gangguan absorbsi garam empedu),
dan efek obat laksatif (dioctyl sodium sulfosuksinat, dll).
 Patofisiologi Diare
[2,3]
Diare infeksi
• Penyebab : infeksi oleh bakteri atau parasit
• Berdasarkan sudut kelainan usus  dibagi menjadi
 Non invasif (tidak merusak mukosa)
 Bakteri noninvasif menyebabkan diare karena
toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut, yang
disebut diare toksigenik
 Misalnya enterotoksin yang dihasilkan oleh bakteri
Vibrio cholerae/eltor
 Invasif (merusak mukosa)
 Diare disebabkan karena kerusakan dinding usus
berupa nekrosis dan ulserasi
 Sifat diarenya sekretorik eksudatif, cairan diarenya
dapat tercampur lendir atau darah.
 Misalnya enteroinvasif E. Coli (EIEC), shigella, E.
Histolitika dan G. Lamblia.
 Patogenesis Diare
Hal yang berperan pada terjadinya diare terutama karena
[2,3]
infeksi:
1.Faktor pejamu (host)
Kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri terhadap
organisme yang dapat menimbulkan diare akut
Terdiri dari faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan
internal saluran cerna (keasaman lambung, motilitas usus,
imunitas, dan juga lingkungan mikroflora usus)

2.Faktor kausal (agent)

Daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa,
kemampuan memproduksi toksin yang dapat mempengaruhi
sekresi cairan usus halus, serta daya lekat kuman.
Kuman penyebab diare biasanya menyebar melalui
makanan/minuman yang tercemar atau kontak langsung
dengan tinja penderita (feces oral)  5 F (Feces, Flies, Food,
Finger, Fomites)
 Diagnosis Diare
[2,4]
Anamnesis
• Defekasi dengan feses cair atau encer 3 kali atau lebih
dalam 24 jam.
• Untuk diare akut, keluhan diarenya berlangsung kurang
dari 15 hari.
• Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan asupan oral
terbatas karena nausea dan muntah, terutama pada anak
kecil.
• Manifestasi dehidrasi: rasa haus yang meningkat,
berkurangnya jumlah buang air kecil dengan warna urin
gelap, tidak mampu berkeringat, dan perubahan ortostatik.
• Pada keadaan berat dapat mengarah ke gagal ginjal akut
dan perubahan status jiwa seperti kebingungan dan pusing
kepala.
 Diagnosis Diare
Pemeriksaan Fisik [2,4]
• Untuk menentukan beratnya diare.
• Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan
ortostatik pada tekanan darah dan nadi, temperatur tubuh,
dan tanda toksisitas.
• Pemeriksaan abdomen yang seksama merupakan hal
yang penting.
• Adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak
adanya distensi abdomen dan nyeri tekan merupakan
”clue” bagi penentuan etiologi.
 Diagnosis Diare
[2,4]
Pemeriksaan Fisik : mencari tanda dehidrasi
Berdasarkan keadaan klinisnya dibagi menjadi tiga tingkatan:
• Dehidrasi ringan (hilang cairan 2 – 3% BB): turgor kurang,
suara serak, pasien belum jatuh dalam presyok.
• Dehidrasi sedang (hilang cairan 5 – 8% BB): turgor buruk,
suara serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok, nadi
cepat, napas cepat dan dalam.
• Dehidrasi berat (hilang cairan 8 – 10% BB): tanda
dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis
sampai koma), otot-otot kaku, sianosis.
 Diagnosis Diare
[2,4]
Pemeriksaan penunjang
• Pada pasien yang mengalami dehidrasi berat atau
toksisitas berat atau diare berlangsung lebih dari beberapa
hari
• Pemeriksaannya antara lain pemeriksaan darah tepi
lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis
leukosit), kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin,
pemeriksaan feses, pemeriksaan Enzym-linked
immunosorbent assay (ELISA) mendeteksi giardiasis dan
tes serologi amebiasis, dan foto x-ray abdomen.
• Rektoskopi atau sigmoidoskopi : pasien yang toksik, diare
berdarah atau akut persisten.
• Pada pasien AIDS yang mengalami diare, kolonoskopi
dipertimbangkan karena kemungkinan penyebab infeksi
atau limfoma di daerah kolon kanan.
• Biopsi mukosa sebaiknya dilakukan juga jika mukosa
terlihat inflamasi berat.
 Tatalaksana Diare
Penatalaksanaan diare akut menurut WHO terdiri dari:
• ORS (Oral Rehidration Solution) [4]
Terapi terbaik pada pasien diare yang mengalami dehidrasi
adalah ORS, misalnya oralit osmolaritas rendah. Cairan
diberikan 50 – 200 ml/kgBB/24 jam tergantung kebutuhan dan
status hidrasi.
 Dehidrasi sedang atau berat diberikan cairan intravena
atau infus
 Dehidrasi ringan/sedang diberikan cairan per oral atau
selang nasogastrik, kecuali bila ada kontraindikasi.
 Pemberian per oral diberikan larutan oralit yang hipotonik
dengan komposisi 29 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g Natrium
bikarbonat, dan 1,5 g KCl setiap liter.
 Tatalaksana Diare
Penatalaksanaan diare akut menurut WHO terdiri dari:
• ORS (Oral Rehidration Solution) [4]
Sejak tahun 2004, WHO/UNICEF merekomendasikan oralit
dengan osmolaritas rendah. Berdasarkan penelitian dengan
oralit osmolaritas rendah diberikan kepada penderita diare
akan:
a. Mengurangi volume tinja hingga 25%
b. Mengurangi mual muntah hingga 30%
c. Mengurangi secara bermakna pemberian cairan melalui
intravena sampai 33%.
 Tatalaksana Diare
• Diet [4]
 Jika anak menyusui, coba untuk meningkatkan frekuensi dan
durasi menyusuinya. Teruskan pemberian ASI pada bayi 0 - 6
bulan. Balita > 6 bulan, berikan ASI dan MP ASI.
 Pasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali jika muntah-
muntah hebat. Hindarkan susu sapi.

[4,5]
• Zinc
 Zinc merupakan mikronutrien yang penting untuk kesehatan
dan perkembangan anak.
 Melalui efeknya pada sistem imun dan fungsi intestinal,
pemberian zink selama episode diare akan menurunkan
durasi dan parahnya diare.
 Berikan obat zinc sekali sehari selama 10 hari berturut-turut
meskipun diare sudah berhenti untuk efektifitas obat zinc
dalam mempercepat kesembuhan, mengurangi parahnya
diare dan mencegah kambuhnya diare selama 2-3 bulan ke
depan.
 Tatalaksana Diare
[4]
Antibiotik
 Pemberian antibiotik tidak dianjurkan pada semua pasien.
 Antibiotik diberikan pada pasien jika merupakan indikasinya,
seperti pada pasien disentri.
 Tatalaksana Diare
Edukasi [4]
 Edukasi higienitas : cuci tangan sebelum memberi ASI,
kebersihan payudara juga perlu diperhatikan, kebersihan
makanan termasuk sarana air bersih, kebersihan peralatan
makanan, dan lain-lain.
 Segera kembali ke petugas kesehatan jika menemukan
tanda bahaya

Selain lima penatalaksanaan diare yang dianjurkan menurut

WHO, RCT dan meta-analisis menyatakan bahwa probiotik
[5]
efektif untuk pencegahan primer maupun sekunder serta
untuk mengobati diare.
 Probiotik
Definisi [7]
• Probiotik adalah mikroorganisme yang bila dikonsumsi per
oral akan memberikan dampak positif bagi kesehatan
manusia dan merupakan galur flora usus normal yang
dapat diisolasi dari tinja manusia sehat.

Hubungan antara mikroflora usus dan pejamu ternyata sangat

spesifik sehingga perubahan keseimbangan mikroorganisme
dapat menimbulkan penyakit.
 Fungsi Probiotik
1). Fungsi pertahanan mukosa, fungsi proteksi dan pertahanan
[8,9]
imunitas saluran cerna
• Pada epitel, lapisan mukus, peristaltik, dan deskuamasi epitel,
serta sekresi IgA  terhadap perlekatan kuman patogen
• Mensintesa short chain fatty acid (SCFAs), polyamines, vitamin,
antioksidan, dan asam amino  SCFA butyric acids yang
disintesa dari fermentasi karbohidrat merupakan bahan penting
untuk kolonisasi di usus besar
• Lactobacillus mampu mencegah pembusukan makanan,
memproduksi antioksidan dan vitamin, menghilangkan efek toksik
makanan, dan mencegah efek Enterobacteriaceae, S. Aureus,
dan Enterococci pada makanan fermentasi.
• Lactobacillus meningkatkan fungsi imunitas seluler dan humoral
 meningkatkan fungsi fagositosis makrofag, natural killer cell,
monosit, dan neutrofil.
 Fungsi Probiotik
[8,9]

2). Modulasi sistem imun lokal dan sistemik

a). Sebagai proteksi/supresi, mencegah respon imun terhadap
protein, dan menghindari reaksi hipersensitivitas;
b). Induksi respon imun spesifik dengan sekresi IgA di dalam lumen
saluran cerna untuk mencegah kolonisasi kuman patogen.
 Kedua peran tersebut penting untuk mencegah reaksi
hipersensitivitas terhadap makanan pada usia dua tahun pertama.
 Mekanisme Probiotik
[8-12]
Mekanisme Aksi Probiotik
1. Aksi Imunologi
• Probiotik mengaktifkan makrofag lokal untuk meningkatkan
presentasi antigen kepada sel T  sel T merilis sitokin untuk
mengaktifkan limfosit B  limfosit B mensintesis IgA. Jadi
probiotik secara tidak langsung meningkatkan IgA.
• Probiotik juga memodulasi profil sitokin dan menginduksi
hiposensitifitas tehadap antigen makanan.

2. Aksi Non imunologi:

• Probiotik memproduksi asam laktat dari karbohidrat  pH saluran
cerna menurun  bakteri probiotik dapat tumbuh dengan subur,
sedangkan bakteri patogen tak dapat hidup.
• Probiotik memproduksi bakteriosin untuk menghambat patogen,
merangsang produksi musin epitel usus MUC2 dan MUC3 
menghambat perlekatan kuman patogen pada mukosa saluran
cerna, serta meningkatkan fungsi barriers intestinal (fungsi
pertahanan usus).

22
 [13]

Penggunaan Probiotik

1. Diare infeksi akut : mengurangi keparahan dan lamanya diare

mulai hari pertama.
2. Diare akibat antibiotik : probiotik memiliki efek protektif untuk
mencegah diare akibat antibiotik.
3. Diare akibat Clostridium Difficile : mencegah diare akibat
Clostridium Difficile primer atau rekuren.
4. Irritable Bowel Syndrome : meringankan simptomatik
5. Inflammatory Bowel Diseases : remisi untuk Ulcerative Collitis
derajat ringan-sedang dan mencegah Pouchitis rekuren
6. Komplikasi Enselopati Hepatik : menurunkan keparahan dan
frekuensi dari komplikasi enselopati hepatik. Hal ini dikarenakan
Laktulosa sebagai prebiotik untuk Lactobacillus sehingga dapat
menghambat produksi urease oleh bakteri.

23
 Tatalaksana Diare
[6]
Prosedur tatalaksana diare berdasarkan derajat dehidrasi
• Rencana Terapi A – Untuk Terapi Diare Tanpa Dehidrasi
• Rencana Terapi B – Untuk Terapi Diare Dehidrasi
Ringan/Sedang
• Rencana Terapi C – Untuk Terapi Diare Dehidrasi Berat
Tatalaksana Diare
Tatalaksana Diare
Tatalaksana Diare
Tatalaksana Diare
Tatalaksana Diare
Tatalaksana Diare
 Daftar Pustaka
1. Kementerian Kesehatan, Survei morbiditas diare tahun 2010
2. Weizman Z, Asli G, Alsheikh A. Effect of a Probiotic Infant Formula on Infections in Child
Care Centers: Comparison of Two Probiotic Agents. Pediatrics 2008; 115: 5-9.
3. Kligler B, Cohrssen A. Probiotics. Am Fam Physician 2008; 78: 1073 8.
4. Gill H, Prasad J. Probiotics, immunomodulation, and health benefits. Adv Exp Med Biol
2008; 606: 423-54.
5. Huang JS, Bousvaros A, Lee JW,, et al. Efficacy of probiotic use in acute diarrhea in
children: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2009; 47: 2625-34.
6. Panduan Sosialisasi Tatalaksana Diare Balita untuk Petugas Kesehatan tahun 2011.
7. Firmansyah A, Terapi Probiotik dan Prebiotik pada Penyakit Saluran Cerna Anak, Sari
Pediatri, Vol. 2, No. 4, Maret 2001: 210 – 214.
8. Sanz Y, Nadal I, Sánchez E. Probiotics as drugs against human gastrointestinal
infections. Recent Pat Antiinfect Drug Discov 2007; 2: 148-56.
9. Canani RB, Cirillo P, Terrin G, et al. Probiotics for treatment of acute diarrhoea in children:
randomized clinical trial of five different preparations. BMJ 2007; 335: 340-5.
10. Donaldson RM, Toskes PP. The relation of enteric bacterial populations to gastrointestinal
tract in infants with protracted diarrhea. Arch Dis Child 1974; 49:270-2
11. Htwe K, Yee KS, Tin M, Vandenplas Y. Effect of Saccharomyces boulardii in the treatment
of acute watery diarrhea in Myanmar children: a randomized controlled study. Am J Trop
Med Hyg 2008; 78: 214-6
12. Henker J, Laass MW, Blokhin BM, et al. Probiotic Escherichia coli Nissle 1917 versus
placebo for treating diarrhea of greater than 4 days duration in infants and toddlers.
Pediatr Infect Dis J 2008; 27: 494-9.
13. Ciorba MA, A Gastroenterologist’s Guide to Probiotics, Clin Gastroenterol Hepatol. 2012
September ; 10(9): 960–968.
THANK YOU