MORNING REPORT (31/07/2019)

STASE BEDAH

Sarah Safrilia
IDENTITAS
 Nama : Sdr. M
 Usia : 16 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Purbalingga
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pelajar
 ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri perut

RPS : Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 2
hari SMRS. Nyeri perut dirasakan terus-menerus.
Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah
ke kanan bawah. Demam ada, mual ada, muntah ada 4x,
bisa kentut. Makan dan minum berkurang. BAB terakhir
jam 6 jam SMRS. BAK dbn. Pasien sudah berobat ke
Puskesmas dan diberi obat namun keluhan tidak
berkurang. Pasien juga periksa dokter Sp. PD, didiagnosis
usus buntu, disarankan ke RSBK.
 RPD : maag
 RPK : keluarga tidak pernah mengalami keluhan yang
sama seperti pasien
 R.Pengobatan : antibiotik, anti nyeri, ranitidin

 R. Alergi : Alergi obat disangkal , alergi makanan

disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
 TTV
GCS : 4 5 6
TD: 110/70 mmHg
T : 37,8
RR : 20x/menit
N : 112x/menit
 Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
 Mata : cowong (+)
 Bibir : Mukosa bibir lembab
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Thorax : Inspeksi : massa (-) , Bentuk dinding dada
simetris , Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : massa (-) , nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : COR  S1S2 single murmur (-) gallop (-)
Pulmo  Ves +/+ Ro -/- Whe -/-
 Abdomen
Inspeksi : Flat , massa (-)
Palpasi : Soefl , Nyeri tekan - - -
- - -
+ - -
Mc Burney (+)
Rovsing sign (+)
Obturator sign (+)
Psoas sign (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal
 Ekstremitas : AKHM , CRT<2 detik
 RT: tonus sfingter ani kuat, mukosa teraba licin, tidak teraba massa, tidak ada
nyeri tekan, T rectal 38,6
ALVARADO SCORE
 Migration of pain 1
 Anorexia 1
 Nausea 1
 Tenderness in RLQ 2
 Rebound pain 1
 Elevated temperature 1
 Leucocytosis ?
 Shift to the left ?

 Pada pasien:7
DIAGNOSIS
 Abdominal pain e.c susp. Appendicitis

DIAGNOSISBANDING
DIAGNOSIS BANDING

 ISK
Planning DIAGNOSIS
1. DL
2. UL
3. USG
PLANNING THERAPY
Inf RL 20 tpm
Inj. Ciprofloxacin 400 mg 2x1
Inj. Ranitidin 50 mg 3x1
Inj. Ondansetron 4 mg 3x1
Pro Sp.B
PLANNING MONITORING
 TTV
 Keluhan pasien