LAPORAN JAGA

1 Agustus 2019
Dosen Pembimbing:
dr. Noor Hidayati, Sp.A

RSUD TUGUREJO SEMARANG

 Nama : An. A
Umur : 7 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
IDENTITAS Tanggal Lahir : 18 Januari 2019
PASIEN Tanggal Masuk RS : 01 Agustus 2019
Ruang Rawat : Melati
 ANAMNESIS
anamnesis diperoleh melalui alloanamnesis terhadap ibu pasien.

KELUHAN
UTAMA
Sesak nafas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ibu pasien mengatakan anaknya terlihat sesak nafas sejak 1 hari yang lalu.
Sebelum sesak nafas, pasien demam tinggi kemudian sesak nafas yang diikuti
dengan batuk. Pasien juga mengalami tarikan pada dada dan suara nafasnya
terdengar grok-grok.
Sebelumnya pasien pernah mengalami sesak nafas yang sama 1 bulan
yang lalu, tetapi dibawa ke bidan kemudian sembuh.
Ibu pasien mengatakan anaknya juga terkadang disertai muntah namun
hanya sekali. Tidak ada keluhan pada BAB dan juga BAK pada pasien. Nafsu makan
pada pasien menurun, pasien juga sempat mengalami penurunan berat badan.
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Sosial Riwayat Kehamilan dan
Dahulu Keluarga Ekonomi Persalinan

Keluhan Serupa Keluhan Serupa Keadaan sosial Riwayat Kehamilan / Pre Natal: Anak
kedua, ANC teratur di dokter, keluhan
(+) (-) ekonomi cukup saat hamil tidak ada.
Asma (-) BPJS
Rawat inap (-) Riwayat persalinan / natal : lahir SC
Bronkitis (-) ec riw SC, riwayat SC (+), 34
Alergi (-) Alergi (-) minggu, di RS, dengan BBL 2700
gram, PB 49 cm
Riwayat pasca persalinan / post
natal : bayi dirawat bersama ibu,
lahir sehat, langsung menangis kuat.
 Riwayat Nutrisi Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap
Pasien mengkonsumsi ASI
sampai usia 6 bulan. Jenis Jumlah Umur

Pasien mulai mengkonsumsi Polio 4 0,1,2,4 bulan

MP-ASI sejak 1 bulan yang BCG 1 1 bulan

lalu. Hepatitis B 4 0,2,3,4 bulan

DPT 3 2,4,6 bulan

Kesan : Riwayat nutrisi baik.

RIWAYAT PERKEMBANGAN ANAK
Perkembangan
Pasien usia 7 bulan
Pasien sudah bisa mengoceh, tertawa
Pasien menengok ke arah suara, tertarik pada barang2 dengan warna terang dan berusaha
mengambil barang yang ada didepannya
Pasien mulai miring-miring, sudah bisa tengkurap

Kesan: Sesuai usia.

 A. Keadaan Umum dan Kesadaran
Keadaan umum : Terlihat sesak
Kesadaran : CM
PEMERIKSAAN B. Tanda Vital
Frek. Nadi : 140 x/menit, teraba
FISIK Frek. Nafas
kuat
: 38 x/menit
Suhu : 37,9˚C
C. Perhitungan Status Gizi (Secara Antropometris)
BB : 7 kg
TB : 63 cm
Status gizi
BB/U : 7/8,1 x 100 % = 86,4% (gizi kurang)
TB/U : 63/68 x 100 % = 92 % (mild stunting)
BB/TB :7/6,8 x 100 % = 102 % (gizi baik)
Kesan : Gizi baik
D. Status Generalisata
1. Kepala : Mesocephal
2. Mata : reflek pupil (+/+)
3. Hidung : nafas cuping (+), secret (-)
4. Telinga : serumen (-/-),
5. Mulut : Mukosa mulut kering (-)
6. Leher : retraksi M. Sternocleidomastoideus (+)
7. Thorax Pulmo
Inspeksi : Retraksi (+) subcostal, intercostal ; Gerakan dada simetris
Palpasi : Hemithorax dextra = sinistra
Auskultasi : SDV +/+ ; wheezing +/+, ronkhi +/+ ; hantaran +/+
8. Thorax Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Auskultasi : BJ1 N - BJ2 N, reguler
9. Abdomen
Inspeksi : Perut datar
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen,
Palpasi : Nyeri tekan (-),
10. Ekstremitas

Superior inferior
Akral hangat +/+ +/+
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <3 detik <3 detik
DIAGNOSIS BANDING
PARU PARU
• Bronkopneumonia
• TB Paru
• ISPA
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin:
Leukosit 12,97 (H)
Hb 8,70 (L)
Ht 27,8 (L)
MCV 56,20 (L)
MCH 17,6 (L)
Trombosit 753 (H)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
X Foto Thorax:
Kesan:
Ateletaksis pada lobus
superior paru kanan
Cor dalam batas
normal
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : Bronkopneumonia
Diagnosis tumbang : Sesuai usia
Diagnosis gizi : Gizi baik
Diagnosisi imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosis sosial ekonomi : kesan cukup
Ip Dx : Bronkopneumonia
Ip Plan : Darah Rutin, Ro Thorax
IpTx :
Medikamentosa:
1. Infus dextrose 5% + 0,45 NaCl 10 tpm
2. Inj. Cefotaxim 2x350 mg
3. Inj. Gentamisin 2x20mg
4. Nebulizer: 2 x berotec 4 tetes + bisolvon 4 tetes
5. Paracetamol drop 3 x 0,88 cc p.o
Non Medikamentosa :
1. Oksigenasi 2L

IpMx :
Perlu dilakukan monitoring terhadap:
1. Keadaan umum, tanda vital
2. Monitoring kemungkinan komplikasi
IpEx :
• Menjelaskan kepada orangtua tentang penyebab penyakitnya
• Menjelaskan pengobatan, dan komplikasi penyakit
• Motivasi untuk ikut memantau tanda dan gejala kegawatan pada anak
PROGNOSIS
Ad Sanam : Dubia Ad Bonam
Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
Ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam
TERIMA KASIH
semoga bermanfaat