BIOPSI EKSISI CENTRAL GIANT-CELL GRANULOMA

MANDIBULA DAN APLIKASI LARUTAN CARNOYS

PADA PASIEN DENGAN RIWAYAT
THALASEMIA

EDMOND APRIZA

12/342367/PKG/777

Dosen Pengampu :

drg. Cahya Yustisia Hasan. Sp.BM(K)

CENTRAL GIANT-CELL
GRANULOMA
– WHO telah mendefinisikan sebagai lesi intraosseous yang terdiri dari jaringan
fibrosa seluler yang mengandung perdarahan tinggi, dengan sel raksasa yang
multinuklear
– Central Giant-cell granuloma rahang timbul perifer dalam ligamentum
periodontal, mucoperiosteum, atau terpusat di tulang (Yadav, 2014).
 Etiologi
– Etiopatogenesis lesi ini dari tulang rahang belum jelas, namun beberapa penelitian
menduga berasal dari hasil dari proses reparatif akibat trauma dan perdarahan
intraosseus yang memicu proses granulomatosa reaktif
– Beberapa penelitian menyebutkan lesi Central Giant-cell granuloma termasuk lesi
tumor dengan pertumbuhan yang lambat. Tapi, bila dilihat dalam bentuk yang lebih
agresif, ia menunjukkan pertumbuhan yang cepat, pembengkakan,resorbsi gigi,
perpindahan gigi, dan menembus tulang kortikal (Rachmiel, 2012)
– Sebagian besar Central Giant-cell granuloma yang ditemukan di jaringan mulut dan
tulang tidak agresif dan tumbuh lambat, biasanya terjadi pada mandibula dan maksila
anterior.
– Lesi diketahui terjadi pada anak-anak dan dewasa muda dengan predileksi pada
wanita. Sekitar 30% ditemukan berada dalam keadaan yang lebih agresif dan
menunjukkan pertumbuhan yang cepat (Tosco, 2009).
HISPATOFISIOLOGI
Secara histologis, Central Giant-cell granuloma ditandai oleh dua jenis
sel yang khas,
 Sel raksasa multinukleat dan sel stroma berbentuk poros yang
terdistribusi dalam stroma kolagen
 Sel menyerupai makrofag yang memiliki inti bulat yang lebih kecil
dan menunjukkan kromatin padat
Differensial diagnosis

– Diagnosis banding meliputi: odontogenic keratocyst (OKC), ameloblastoma,

odontogenic myxoma, hemangioma, central odontogenic fibroma,
hyperparathyroid tumor berdasarkan pemeriksaan histologi

– Lesi multipel jarang terjadi dan sering dikaitkan dengan sindrom yaitu, sindrom
Noonan atau tipe neurofibromatosis dengan cherubism. (Baskaran, 2015).
 Pemeriksaan penunjang

Hasil gambaran Tampilan MSCT aksial (A)

radiologis beragam, sagittal (B) dan coronal CT (C)
menunjukkan gambaran
mulai dari lesi
radiolusen bubble soap
unilocular kecil dengan perluasan di daerah
sampai lesi anterior mandibula
multilokular besar Rachmiel, 2012
dengan perpindahan
gigi dan resorpsi
akar, dan perforasi
kortikal (Lange,2007)
Terapi

Perawatan Central Giant-cell granuloma terdiri dari perawatan bedah dan non bedah
atau konservatif
– perawatan pembedahan meliputi enukleasi, kuretase, osteotomy perifer, dan
reseksi marginal
– Perawatan konservatif meliputi suntikan kortikosteroid, kalsitonin, dan bifosfonat,
yang menghambat aktivitas osteoklastik dan interferon alfa karena efek anti-
angiogenik
Terapi alternatif ini menguntungkan lesi agresif yang besar dalam proses penyembuhan
dan mengurangi ukuran lesi sehingga meminimalisir tindakan reseksi bedah tulang yang
dapat menyebabkan penurunan aspek fungsional dan estetika (Rachmiel, 2012).
 Larutan Carnoys Solution

– Larutan Carnoy ditemukan pada tahun 1933 oleh cutler dan zollinger sebagai agen sklerosis dalam perawatan kista
dan fistula. Larutan Carnoy terdiri dari 1 g klorida besi (FeCl3) yang dilarutkan dalam 6 mL alkohol absolut, 3 mL
kloroform, 1 mL asam asetat glasial
– Penggunaan larutan ini dimaksudkan untuk mengurangi tingkat kekambuhan dan menurunkan angka morbiditas
(Kumar, 2013).
– Penggunaan larutan Carnoy setelah ostektomi perifer tulang yang tersisa dengan mendorong regularisasi mekanis
rongga tulang serta penghilangan mekanis dari setiap jaringan lunak tertinggal. penggunaannya diterapkan selama
tiga menit didaerah bekas lesi menggunakan kasa, jangan sampai mengenai jaringan sehat sekitar lesi (Júnior,
2007).
– Ferich dkk. menyarankan bahwa penerapan larutan Carnoy tidak boleh melebihi 3 menit. Mereka menunjukkan
bahwa waktu kritis untuk gangguan saraf saraf alveolar inferior kelinci adalah 3 menit dan seharusnya tidak
langsung diterapkan di atas saraf. Meskipun masih ada kebutuhan untuk penelitian manusia, penggunaan solusi
Carnoy untuk mengurangi tingkat kekambuhan harus diimbangi dengan risiko morbiditas saraf (Kumar, 2013).
Komposisi Carnoy’s solution

1. Carnoy’s solution II (Recommended by Cutler and Zollinger - 1933)

• Ferric chloride - 1 gram
• Chloroform - 3ml
• Glacial acetic acid - 1ml
• Absolute alocohol - 6ml

2. Carnoy’s solution I ( Farmers solution )

• Absolute alcohol - 3ml
• Glacial acetic acid - 1ml

3. Modified Carnoy’s solution

• Ferric chloride - 1gram
• Glacial acetic acid - 1ml
• Absolute alocohol - 6ml
Mekanisme larutan carnoys

– Penggunaan kloroform dalamLarutan Carnoys berkaitan dengan kemungkinan

pengurangan resiko rekurensi
– Asam asetat glasial (CH3COOH) menembus dengan cepat jaringan dan memiliki
peran koagulasi asam nukleat. Selanjutnya, Senyawa ini menghambat hubungan
silang antara protein dan melepaskan radikal hidrofilik, menyebabkan
pembengkakan jaringan untuk mencegah penyusutan dan kekakuan yang
berlebihan dari etanol
– Ferric chloride (FeCl3) merupakan senyawa kecoklatan dengan sifat pengikat
asam dan protein sebagai agen hemostatik kuat
Efek samping bahan larutan carnoys,
 kloroform dianggap sangat berbahaya karena paparan kloroform menyebabkan
toksisitas terhadap jaringan
 Perubahan dalam konduktivitas saraf setelah penerapan langsung larutan
carnoys selama 2 menit
 larutan Carnoy tidak mempertahankan struktur osseus
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

– Nama : Dalana
– Tgl lahir : 29 Oktober 1971
– Jenis Kelamin : Laki-laki
– Alamat : Yogyakarta
– Status : BPJS non PBI
– RM : 01.01.00.98
– Telp :
Pemeriksaan Subyektif

– CC: Pasien datang dengan keluhan ingin memeriksakan giginya yang sakit dan
pembengkakkan di gusi kiri yang dirasakan membesar dan tidak kunjung sembuh sejak
lebih kurang 6 bulan yang lalu
– PI: Pasien datang ke poli bedah mulut RS. Sardjito pada tanggal 27 Juli 2017, dengan
keluhan bengkak pada gusi kiri. Menurut keterangannya kira-kira 6 bulan yang lalu gigi
dan gusi geraham bawah kiri sakit kemudian berobat ke Puskesmas di Yogyakarta dan
diperiksa disana lalu diberikan obat, antibiotik dan penghilang rasa sakit dan anti radang
,menurut pengakuan pasien, lupa nama obat yang diberikan. Akan tetapi setelah 1
minggu kemudian pasien merasakan bengkak tidak kunjung sembuh, lalu memeriksakan
kembali ke puskemas, di rujuk ke RSUD Sleman dan dilakukan biopsi dengan suspect
tumor pada rahang bawah, kemudian dirujuk ke RSUP Sardjito.
– PMH: Riwayat penyakit diabetes mellitus, tekanan darah tinggi, jantung, asma dan
adanya thalasemia serta alergi obat disangkal.
 Obyektif
– General: KU Baik, compos mentis
• Lokal:
– TB : 168 cm, BB:52 kg
• Ekstra Oral
– Vital Sign : TD : 120/70 mmHg
– Nadi : 80x / menit
• Muka : asimetris pada muka bagian kiri
terdapat pembengkakan sedikit di region
– Resp : 20x/menit anterior mandibula Φ +/- 2 cm, warna sama
– Suhu : 36,4 C dengan jaringan sekitar, konsistensi keras, nyeri
tekan (-)
– VAS : 1-2
• Pipi : asimetris pada anterior mandibula
– Kepala: dalam batas normal
sinistra
– Konjungtiva: tidak anemis, sklera: tidak ikterik
• Bibir : dalam batas normal
– Lnn : tak teraba
• Hidung : dalam batas normal
– Ekstremitas: dalam batasan normal
– Internal: Intra Oral
– Cor : dalam batasan normal - gigi 47 terdapat karies kedalaman pulpa,perkusi -,
– Pulmo : dalam batasan normal palpasi -
- pembesaran pada mucosa anterior mandibula
– Hepar : tidak teraba
sinistra nyeri -, tidak mudah berdarah
– Lien : tidak teraba
Foto klinis Ekstra Foto klinis Intra Oral
Oral
Pemeriksaan Penunjang
 Albumin : 4,59 g/dL
Hasil Lab Darah : SGOT/SGPT: 18 U/L / 17 U/L
Netrofil : 3,86 103 uL BUN : 6,70 mg/dL

Limfosit : 2,80 103 uL Creatinin : 0,82 mg/dL

Monosit : 0,41 103 uL GDS : 85 mg/dL

Eosinophil : 0,88 103 uL Natrium : 138 mmol/L

Kalium : 4,28 mmol/L

Basophil : 0,08 103 uL
Klorida : 98 mmol/L
LUC : 0,33 103 uL
PPT : 18,1 detik (12,3-15,3)
Trombosit : 279 103 uL
INR : 1,36 (0,9-1,1)
MPV : 6,2 fl
APTT : 36,7
KED : 39 mm/1 jam
HbsAg : non reaktif

Eritrosit : 3,40 106 uL (4,6-6)

Gambaran thorak tidak ada Hb : 7,8 g/dL (13-18)

kelainan dan besar cor normal
Ht : 24,2 % (40-54)

Leukosit : 8,36 103 uL

– Assessment
Suspect tumor mandibula dengan riwayat thalassemia

– Planning
– Scalling dan Root planning di poli gigi dan mulut sebelum operasi
– Transfusi darah 3 kolf PRC sebelum operasi
– Biopsi eksisi dengan general anastesi dan penggunaan larutan carnoys
Solution
– Pemeriksaan jaringan yang di eksisi ke bagian patologi anatomi
Persiapan preoperasi

– Scalling dan Root planning di poli gigi dan mulut sebelum operasi
– Konsul ke bagian UPD hematologi mengenai Thalasemia dan persiapan darah
– Cek kelengkapan lab darah rutin dan rongent OPG, thorak
– Masuk bangsal untuk persiapan operasi 1 hari sebelum jadwal operasi
– Cek kondisi umum pasien sebelum masuk bangsal, gelang pasien
– Edukasi pasien dan keluarga dan tanda tangan informed consent.
– Puasa 8 jam sebelum operasi (sesuai dengan instruksi ts anestesi)
– Dilakukan profilaksis injeksi Ceftriakson 1 gr 1 jam sebelum operasi
– Menandai regio operasi di rongent OPG
DURANTE OPERASI
 Planning Post OP

– Awasi KU, VS, airway, bleeding, dan nyeri

H+1 Pasien direncanakan BLPL dengan
– Infus RL 1500ml/24jam dalam 20tpm
medikasi yang dibawa pulang
– Jika hemodinamik stabil/jika persitaltik usus positif/jika 3 R/ Cefadroksil tab 500 mg/ 12 jam
jam post op minum air putih sedikit demi sedikit dengan R/ ibuprofen tab 400 mg/ 8 jam
sendok R/ dexametasone tab 0,5 mg/8 jam
– Diet cair TKTP R/ ferofort tab/24jam

– Cek HB post op = HB : 9,6

– Medikasi post op
R/ inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
R/ inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam
R/ inj. ketorolac 30 mg/8 jam
R/ inj. Dexametasone 5mg/8jam
R/ inj. Asam traneksamat 500mg/8 jam
Hasil Patologi anatomi

Mikroskopik:
Sediaan menunjukkan:
A. Fragmen jaringan ikat dengan pelebaran pembuluh
darah , perdarahan, disebuk limfosit banyak,
makropag, sel plasma. Didapatkan juga banyak sel
raksasa berinti banyak dan pigmen hemosiderin.
Mitosis satu-dua. Stroma jaringan ikat fibrous
sebagian tersusun longgar
B. Jaringan tulang lamellar trabecular dan sedikit
jaringan ikat dengan gambaran seperti A, tidak
didapatkan tanda ganas

Jaringan Mandibula anterior :

Central Giant Cell Granuloma

Foto Kontrol 3 bulan
Foto Kontrol 6 bulan
Hasil Rongent OPG 6 Bulan Post
OP
 KESIMPULAN

– Central Giant-cell granuloma merupakan lesi intraosseous yang terdiri dari

jaringan fibrosa seluler yang mengandung perdarahan tinggi, dengan agregasi
sel raksasa multinuclear
– Tindakan kuretase sebagai perawatan pilihan untuk Central Giant-cell
granuloma yang dikombinasikan dengan terapi tambahan yang terdiri dari
osteotomy perifer, krioterapi dengan nitrogen cair, penggunaan larutan Carnoy
– Tindakan aplikasi pengunaan carnoy digunakan untuk membatasi proliferasi
tumor sehingga memberikan hasil yang baik dengan tingkat rekurensi yang
rendah
TERIMA KASIH