Anemia

Aplastik
Pembimbing : dr. Andree Kurniawan Sp.PD
Disusun oleh : Fiona Wongkar (NIM:01073170168)
 PENDAHULUAN
• Darah merupakan jaringan cair yang memiliki fungsi utama sebagai
transportasi di dalam tubuh kita

• Terdiri dari dua bagian : plasma dan sel-sel Darah

• Tiga jenis utama : sel darah merah (eritrosit), sel darah putih
(leukosit) dan keping darah (trombosit)
• Hematopoeisis merupakan proses yang terdiri dari proliferasi, maturasi dan
diferensiasi

• Pada anemia aplastik tidak terjadi proses-proses ini

• Tahun 1888 ditemukan oleh Paul Ehrlich

• Seorang wanita muda pucat, demam

menorrhagia, anemia berat dan

leukopenia

• Pada saat autopsi ditemukan

tidak ada sumsum tulang aktif/hiposelular

• Pada 1959, Wintrobe membatasi pemakaian nama anemia
aplastik pada kasus pansitopenia, hipoplasia berat atau aplasia
sumsum tulang.

• Tanpa ada suatu penyakit primer yang menginfiltrasi, mengganti

atau menekan jaringan hematopoeitik sumsum tulang.

Gambar (cancer cells infiltrating)

 DEFINISI
• Anemia aplastik adalah suatu kelainan hematologi dengan
manifestasi klinis pansitopenia dan hiposelularitas pada sumsum
tulang dapat bersifat didapat (acquired) dan diturunkan secara
herediter (hereditary).

• Nama lain : hipositemia progresif, anemia aregeneratif, anemia

hipoplastik dan anemia paralitik toksik
 EPIDEMIOLOGI fre

• Insidensi 2 s/d 4 per 1 juta populasi per tahun

• Insidensi diestimasikan lebih tinggi 2-3x lipat lebih tinggi di ASIA diperkirakan karena
paparan zat kimia toksik lebih tinggi

• Ketersediaan Obat yang dapat diperjualbelikan dengan bebas juga menjadi faktor
resiko untuk menjadi anemia aplastik karena beberapa jenis obat dapat mensupresi
sumsum tulang seperti kloramfenikol

• Frekuensi tertinggi anemia aplastik terjadi pada usia 15-25 tahun kemudian frekuensi
kedua tertinggi terjadi pada usia 65-69 tahun
 KLASIFIKASI
1. Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui dan 50% mencakup kasus
idiopatik

2. Sekunder : bila diketahui kausanya

3. Konstitusional : adanya kelainan DNA yang diturunkan misalnya

anemia Fanconi
 PATOFISIOLOGI
• Mekanisme yang melibatkan imun

1. Autoimun dengan penyebab tidak diketahui (idiopathic)

2. Kerusakan langsung ke hematopoietic stem cell misalnya diinduksi

oleh obat-obatan, zat kimia, iradiasi, infeksi virus (acquired)

3. Kelainan genetik (konstitusional/inherited)

• Hipotesis → obat-obatan, zat kimia, infeksi virus / mutasi yang
mengalterasi tampilan imunologi dari HSC.

• Autoantibodi yang berperan dalam aplastik anemia adalah limfosit T

sitotoksik, interferon gamma (IFN gamma), TNF alfa, sitokin (interleukin
17, Natural Killer Cells) yang menyerang HSC sehingga terjadi
apoptosis hematopoetic stem cell.

• Interferon gamma dapat dideteksi

didalam sumsum tulang dan akan

hilang bila diberikan imunosupresi

 Faktor Resiko
• Obat-obatan sitotoksik
• DOSE DEPENDENT

• Paparan radiasi
• Setelah paparan 7-10 hari akan
mencapai titik terendah dan
• Zat kimia
Pada dosis yang akan kembali normal ke titik
Zat buangan pabrik
tinggi dapat
Insektisida
menimbulkan
baseline selama 14-28 hari
Pestisida
kehilangan stem
sel ireversibel
Bahkan pasien
dapat meninggal
 Obat-obatan yang
mereduksi sel Darah
• Azathioprine • Carbamazepine

• Phenylbutazone • Asam valproat

• Kloramfenikol • Fenitoin

• Sulfonamide • Nifedipine

• Felbamate
• Infeksi virus yang diasosiasikan dengan pembentukan antigen yang
mirip dengan agen sumsum tulang (hepatitis, HIV, EBV) pada 5-10%
kasus. Induksi imun sekunder yang menginduksi terjadinya proses
autoimun dan destruksi jaringan stroma penunjang.

• Hepatitis virus A,B dan C yang menginduksi aplastik anemia muncul

2-3 bulan setelah episode hepatitis akut.
• Mutasi genetik yang terjadi bersamaan dengan atau berevolusi menjadi
penyakit lain misalnya paroksisimal nokturnal hemoglobinuria, sindrom
mielodisplasia, acute myeloid leukimia, anemia Fanconi

• Pada PNH ditemukan hemolisis dan thrombosis yang ditandai dengan

adanya splenomegali, ikterik yang tidak ditemukan pada anemia
aplastik

• Anemia Fanconi : pansitopenia, mikrosefali, short stature, lesi kulit cafe

au lait, pertumbuhan yang terhambat.
• Pada Anemia Fanconi terjadi karena adanya defek pada DNA repair
dan memiliki predisposisi ke Arah leukimia dan tumor padat.
• Schwachman-diamond syndrome. Sindroma yang umumnya
muncul saat bayi dengan kegagalan sumsum tulang, disfungsi
pankreas dan anomali skeletal karena mutasi di kromosom 7

• Dyskeratosis kongenital. Anemia Aplastik ditemukan dan

diasosiasikan dengan penemuan kelainan pada kulit dan kuku,
fibrosis pulmoner dan predisposisi menjadi kanker.
 Manifestasi Klinis
• NEUTROPENIA. Infeksi rekuren sering ditemukan pada penderita
anemia aplastik. Umumnya infeksi adalah bakterial termasuk sepsis,
pneumonia, ISK, infeksi jamur → kematian

• TROMBOSITOPENIA.perdarahan mukosa seperti epistaksis,

melena, menstruasi yang tidak kunjung berkesudahan, menorrhagia

• Anemia. Lemas, pucat, dyspneu on effort

• Palpitasi kordis, takikardia

 DIAGNOSIS
• Anamnesis

- onset daripada anemia aplastik terjadi progresif (hari/minggu/bulan), lemah,

dyspnea on effort, pusing, adanya perdarahan ruam di atas kulit, perdarahan dari
vagina yang mendadak dan menstruasi yang banyak dan tidak kunjung berakhir

- Riwayat Penyakit Dahulu : infeksi virus dalam 6 bulan terakhir misalnya hepatitis

- Riwayat paparan terhadap zat toksik (obat-obat, lingkungan kerja, hobi),

riwayat transfusi darah → Transfusion associated graft-versus-host-

disease
• Pemeriksaan Fisik

- Tekanan Darah meningkat, HR : Resting tachycardia, RR ,

- Konjungtiva anemis

- Kulit keseluruhan : petekie, purpura, ekimosis

- Perbesaran hati, limpa dan KGB umumnya tidak ditemukan, bila ditemukan
harus dicurigai leukimia dan limfoma

- Kelainan herediter yang lain : anemia Fanconi, diskeratosis kongenita

• Pemeriksaan Penunjang

- Full Blood Count → Hemoglobin rendah, Hematokrit rendah, Eritrosit rendah,

Leukosit rendah, Platelet menurun, MCV normal, MCH & MCHC, diff count
rendah, LED meningkat.

- Retikulosit Count → rendah <1%

- PT-APTT, Bleeding Time → memanjang

- serum Fe meningkat

- Serologi virus , Hepatitis & HIV

• Pemeriksaan Penunjang

- Apusan Darah Tepi : gambaran normositik normokrom, makrositik kadang-kadang

ditemukan anisositosis, poikilositosis.

Gambar (blood smear of anemia aplastic)

• Pemeriksaan Penunjang

- Bone Marrow Examination adalah gold standard examination untuk mendiagnosis anemia aplastik.

Biopsi sumsung tulang akan tampak hiposelular, hanya terisi lemak dan jaringan stroma sumsum, sel
hematopoiesis tidak tampak megaloblastik, infiltrasi dari sumsum tulang dengan sel maligna atau fibrosis
tidak tampak.

✦ Dapat membedakan anemia aplastik dengan leukimia mieologenik hipoplasia

Gambar (BME of anemia aplastic)

• Pemeriksaan Penunjang

- FLOW CYTOMETRY Menganalisis antigen sel CD34+ yang ada di sel darah dan di
Anemia Aplastik jumlahnya sudah tidak ada, penting dilakukan sebelum
transplantasi untuk mengetahui kecocokan dari antibodi HLA dan memonitoring
antibodi setelah dilakukan transplantasi

CD34+
• Pemeriksaan Radiologis

- pada umumnya tidak diperlukan

- survei skeletal khususnya berguna untuk

sindrom kegagalan sumsum tulang yang
diturunkan seperti Anemia Fanconi yang
disertai adanya kelainan skeletal

• Pada MRI (magnetic resonance imaging)

akan memberikan gambaran yang khas
yaitu ketidakhadiran elemen seluler dan
digantikan oleh jaringan lemak.
• Pemeriksaan Radiologis

• RADIONUCLIDE BONE MARROW IMAGING

- disuntik dengan zat kontras yang akan menyengat makrofag sumsum tulang

- menentukan luas daerah untuk lokasi radiasi dan kemoterapi

- mendeteksi lokasi untuk biopsi sumsum tulang

 Kriteria Diagnosis
• Anemia aplastik berat

Jumlah selular pada sumsum tulang <25% (atau 25% s/d 50% bila
<30% dari sel residual adalah hematopoietik) + setidaknya 2 dari

1. Total neutrofil absolut darah perifer <500 microLiter

Absolute
2. Platelet <20.000 / MicroLiter
Neutrofil Count =
Total WBC x (
3. Jumlah retikulosit pada darah perifer <10% Neutrofil Segmen
+ Neutrofil
Batang )
 • Anemia aplastik tidak
• Anemia aplastik berat
sangat berat
• Terdapat hiposelular sumsum tulang

• Total Neutrofil Absolut

• Sitopenia pada darah perifer tidak
<200/microLiter
memenuhi kriteria seperti anemia
aplastik berat maupun sangat berat
 Diagnosis Banding
• Sindroma Mielodisplastik

- 5-10% kasus sindroma mielodisplastik juga terdapat hipoplasia sumsum tulang

tetapi apusan darah tepi pada sindroma mielodisplastik ditemukan poikiolositosis,
granulosit dengan anomali pseudo pelger-hüet, mikromegakariosit unilobuler.

Gambar (neutrofil hipolobul, hiposegmented)

• Penyakit infiltratif

- infiltrasi sumsum tulang akibat infeksi seperti jamur atau kuman tuberkulosis
dapat menyebabkan pansitopenia

• Supresi sumsum tulang reversibel

- yang disebabkan kondisi sepsis, infeksi virus akut. Perlu dilakukan pemeriksaan
darah rutin secara serial.

- Pada kondisi ini, biopsi sumsum tulang tetap bersifat normoselular.

• Paroksisimal Nokturnal Hemoglobinuria

- Hemolisis pada darah akibat defisiensi sekelompok protein pada permukaan sel
Darah karena adanya abnormalitas struktural kromosom X .
 Tatalaksana
• Pemilihan terapi didasarkan faktor usia pasien, kondisi
umum dan ketersediaan stem sel (matched sibling donor)

- Terapi definitif : Transplantasi Sumsum Tulang (TST)

- Respon terapi pada TST baru dapat dilihat setelah 6

bulan.
 Tatalaksana

Terapi Konservatif

1. Menghentikan obat-obatan yang diduga sebagai faktor pencetus dan mengganti

dengan obat yang lebih aman

2. Transfusi komponen darah (PRC / packed red cells atau TC / Thrombocyte

concentrate) sesuai indikasi

Hb 7 - 8 atau lebih pada orang tua yang memiliki komorbid kardiovaskular

Trombosit <20.000/mm3
3. Menghindari dan mengatasi infeksi dengan antibiotik spektrum luas

4. Kortikosteroid
Prednisone 1-2 mg/kgBB/hari

Metilprednisolone 1 mg/kgBB/hari

Steroid anabolik dapat merangsang

5. Androgen
Metenolol Asetat 2-3mg/kgBB/hari pertumbuhan eritropoietin dan sel-sel
induk sumsum tulang. Androgen
Nandrolone Asetat 400 mg IM / minggu
terbukti bermanfaat untuk anemia
aplastik ringan
6. Terapi imunosupresif
Siklosporin A 3-10 mg/kgBB/hari selama 4-6 bulan

Anti Thymocyte Globulin (ATG) 15-40 mg/kgBB/ hari IV selama 4-10 hari

Anti Lymphocyte Globulin (ALG) 15-40 mg/kgBB/ hari IV selama 4-10 hari
 Terapi Kombinasi diberikan selama 2 minggu
Anti Thymocyte Globulin (ATG) 15-40 mg/kgBB/ hari IV selama 4-10 hari

Siklosporin 10-12 mg/kgBB/hari selama 4-6 bulan

Metilprednisolone 1 mg/kgBB/hari

dengan indikasi:

- anemia aplastik berat dengan usia >20 tahun dan bukan berat

- Pasien tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok,

 Kriteria Respon Terapi
- Remisi Komplit : BEBAS TRANSFUSI, granulosit sekurang-
kurangnya 2000/mm3 dan trombosit sekurang-kurangnya
100.000/mm3

-Remisi Sebagian : tidak tergantung pada transfusi, granulosit

<2000/mm3 dan trombosit <100.000/mm3

-Refrakter : tidak ada perbaikkan

 Komplikasi
✦ Infeksi fatal seperti sepsis bakterial dan jamur yang merupakan penyebab
kematian utama (80% kasus)

✦ Perdarahan

✦ Gagal jantung akibat anemia berat

✦ GVHD / Graft Versus Host Disease yang umumnya lebih sering terjadi pada
pasien lebih tua
 PROGNOSIS
✦ Tergantung jumlah neutrofil, trombosit dan ada / tidaknya komorbid

✦ Transplantasi sumsum tulang dapat menyembuhkan 80% pasien berusia <20

tahun, 70% pada usia 20-40 tahun & 50% pada usia 40 tahun.

✦ <200/microLiter → respon rendah terhadap imunoterapi

✦ Dalam 10 tahun, anemia aplastik dapat berkembang menjadi penyakit lain

seperti sindroma mielodisplastik atau leukimia mielogenik akut

✦ Angka relaps sebesar 35% dalam 7 tahun

 KESIMPULAN
✦ Anemia Aplastik adalah suatu kegagalan sumsum tulang yang
berakibat pansitopenia

✦ Dapat terjadi bersama atau berevolusi menjadi penyakit lain (PNH,

leukimia, anemia Fanconi, sindroma dismielopoietik)

✦ Terapi definitif hanyalah transplantasi sumsum tulang

✦ Dapat berakibat fatal hingga menyebabkan kematian

thankyou
 Daftar Pustaka
• Setiati, S dan Idrus Alwi, Hematologi. Anemia Aplastik. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi keenam. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2015; 2648-58

• Schier, S. (2017). Aplastic Anemia: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. [online] UpToDate. Tersedia
dari: https://www.uptodate.com/contents/aplastic-anemia-pathogenesis-clinical-manifestations-and-
diagnosis?csi=4ecacdf9-4787-4758-a27d-f2131f990ec4&source=contentShare

• Alwi, I dan Simon Salim. Penatalaksanaan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam . Edisi keempat. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2017; 451-54

• StemCell P. Article Detail - Prodia Stemcell Indonesia [Internet]. Prostem.co.id. 2019 [cited 22 June 2019]. Available
from: http://prostem.co.id/articles/view/aplikasi-flow-cytometry-untuk-stem-cells-terapi

• Anemia Aplastik [Internet]. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana; 2016 [cited 22 June 2019]. Available from:
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/48499e8dd124c2ac40269796189dd820.pdf

• Killick SB, Bown N, Cavenagh J, et al. Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia. Br J
Haematol 2016; 172:187.

• Young NS, Scheinberg P, Calado RT. Aplastic anemia. Curr Opin Hematol 2008; 15:162.

• Issaragrisil S, Kaufman DW, Anderson T, et al. The epidemiology of aplastic anemia in Thailand. Blood 2006;
107:1299.

• Setiati, S dan Idrus Alwi, Hematologi. Paroksisimal Nokturnal Hemoglobinuria. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi keenam.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2015; 2641-43

• Setiati, S dan Idrus Alwi, Hematologi. Sindrom Dismielopoietik. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi keenam. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2015; 2713-16