PROSES KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Baso, M. S.Kep. M.Kes.

 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Merupakan keputusan klinis perawat
tentang respon pasien terhadap masalah
kesehatan aktual maupun resiko yang
mengancam jiwa.
• Dapat teridentifikasi sesuai dgn kategori
urgensi masalah berdasarkan pada sistem
trige dan pengkajian yg telah dilakukan
• Diagnosa keperawatan digunakan untuk
mengidentifikasi outcomes yang
diinginkan dari rencana perawatan
8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 2
 • Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya
ancaman kehidupan (ABC)
• Rasional :
• Merupakan dasar penyusunan rencana
keperawalan dalam penyelamatan jiwa
dan mencegah kecacatan
• Kriteria Struktur:
• Ada daftar masalah/diagnosa keperawalan
gawat darurat.

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 3

 Diagnosa Keperawatan Yang lazim
terjadi :  PES
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Gangguan perfusi jaringan perifer
5. Penurunan curah jantung
6. Nyeri
7. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
8. Gangguan perfusi cerebri

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 4

 C. PERENCANAAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif (P)
b/d ,.......  Etiologi (E)
a. Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma,
trauma
b. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 5

 Data (S) Gejala2/Tanda:
a. Subyektif :
• Dispneu
b. Obyektif :
• Penurunan suara nafas, Orthopneu,
Cyanosis, Kelainan suara nafas (rales,
wheezing), Kesulitan berbicara, Batuk,
tidak efektif atau tidak ada, Produksi
sputum, Gelisah, Perubahan frekuensi dan
irama nafas

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 6

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Defenisi NOC :
• Adalah Kondisi pasien, perilaku dan
persepsi yang diukur untuk melihat respon
terhadap intervensi keperawatan
• Outcome mengacu pada perilaku yang
bisa diukur atau persepsi yang ditunjukkan
pasien sebagai respon dari intervensi
keperawatan.

7
 • N = menggambarkan respon pasien
terhadap tindakan keperawatan
• O = Mengevaluasi hasil pelayanan kep.
sebagai bagian dari yan kes
Standar kriteria hasil pasien sebagai
dasar untuk menjamin kep. Sebagai
partisipan penuh dalam evaluasi klinik
bersama dengan disiplin ilmu kes.lain
• C = dilengkapi dengan indikator yg dapat
• diukur dan diobservasi.
8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 8
 a. Tujuan :
• Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ……..pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan
b. Kriteria hasil :
1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspnea (mampu
mengeluarkan sputum,bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 9
 2) Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
3) Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
4) Saturasi O2 dalam batas normal
5) Foto thorak dalam batas normal

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 10

 Nursing Intervention Classification (NIC)

• Adalah semua penanganan yang

dilakukan berdasarkan penilaian dan
pengetahuan klinis yang dilakukan
perawat untuk meningkatkan outcomes
pasien  td : 1. Langsung
2. Tdk langsung
a. Mandiri Baru
3. Terhadap komunitas
(018-020)
b. Kolaborasi 4. Yg diinisiasi Perawat
5. Yg diinisiasi Dokter

8/30/2019 11
 1) Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning
2) Berikan O2 ……l/mnt, metode………
3) Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam
4) Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6) Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 12
 7) Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
8) Berikan bronkodilator (sesuai instruksi) :
..........
9) Monitor status hemodinamik
10)Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
11)Berikan antibiotik (sesuai instruksi) : …

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 13

 12)Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
13)Monitor respirasi dan status O2
14)Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
15)Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 14

 METODE PEMBERIAN OKSIGEN

1. Pemberian Oksigen Melalui Nassal

kanul / binasal kanula

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 15

 • Aliran oksigen 1-6lt/menit dan konsentrasi
oksigen sebesar 24%-44%.
• Keuntungan :
a. Toleransi klien baik
b. Pemasangannya mudah
c. Klien bebas untuk makan dan minum
d. Harga lebih murah

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 16

 Kerugian :

• Mudah terlepas
• Tidak dapat memberikan konsentrasi
oksigen lebih dari 44%
• Suplai oksigen berkurang jika klien
bernafas lewat mulut
• Mengiritasi selaput lender, nyeri sinus

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 17

 2. Pemberian Oksigen Melalui Masker

a. Sungkup muka / masker / facemask

sederhana

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 18

 • Aliran oksigen melalui alat ini sekitar 5-
8lt/menit dengan koonsentrasi 40-60%.
• Keuntungan :
• Konsentrasi oksigen lebih tinggi dari nasal
kanula system humidifikasi dapat di
tingkatkan

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 19

 Kerugian
• Umumnya tidak nyaman bagi klien
• Membuat rasa panas, sehingga
mengiritasi mulut dan pipi
• Aktivitas makan dan berbicara terganggu
• Dapat menyebabkan mual dan muntah,
sehingga dapat menyebabkan aspirasi
• Jika alirannya rendah dapat menyebabkan
penumpukan karbondioksida

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 20

 b. Sungkup muka dengan kantung
rebreathing

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 21

 • Aliran oksigen 8-12lt/menit dengan
konsentrrasi oksigen yang di berikan lebih
tinggi dari pada sungkup muka sederhana
yaitu 60-80%
• Indikasi penggunaan adalah pada klien
dengan kadar tekanan karbondioksida
yang rendah,
• Udara inspirasi sebagian tercampur
dengan udara ekspirasi sehingga
konsentrasi karbondioksida lebih tinggi
dari pada sungkup sederhana
8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 22
 Keuntungan

• Konsentrasi oksigen lebih tinggi dari pada

sungkup muka sederhana
Tidak mengeringkan selaput lendir
• Kerugian :
• Kantung oksigen bisa terlipat
Menyebabkan penumpukan oksigen jika
aliran terlalu rendah

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 23

 3. Pemberian Oksigen Dgn Masker non
breathing

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 24

 Rumus Perhitungan Vol udara ke Alveoli

• RR X VT(volume tidal =500/510ml)X 20%

• Contoh :
• Ny S : RR 30x/menit, s.napas,
• 30 X 500 X 200% = 3000ml = 3 L
• Ny S  Alat Oksigenasi Nasal Kanula

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 25

 • Aliran yang sama pada kantong
rebreathing dgn konsentrasi oksigen
sampai 99%
• Pada prinsipnya, udara inspirasi tidak
tercampur dengan ekspirasi.
• Indikasi penggunaan adalah pada klien
dengan kadar tekanan karbondioksida
yang tinggi

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 26

 • Keuntungan:
a. Konsentrasi oksigen hampir diperoleh
100% karena adanya katup satu arah
antara kantong dan sungkup, sehingga
kantung mengandung konsentrasi
oksigen yang tinggi dan tidak tercampur
dengan udara ekspirasi.
b. Tidak mengeringkan selaput lender

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 27

 • Kerugian:
a. Kantung oksigen bisa terlipat
b. Berisiko untuk terjadi keracunan oksigen
c. Tidak nyaman bagi klien

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 28

 2. Pola Nafas tidak efektif (P) b/d .........(E)
• Hiperventilasi
• Penurunan energi/kelelahan
• Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
• Kelelahan otot pernafasan
• Hipoventilasi sindrom
• Nyeri
• Kecemasan
• Disfungsi Neuromuskuler
• Obesitas
• Injuri tulang belakang
8/30/2019 29
 Data (S) Gejala2/Tanda:
a. Subyektif :
• Dispneu, Nafas pendek
b. Obyektif :
• Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
• Penurunan pertukaran udara per menit
• Menggunakan otot pernafasan tambahan
• Orthopnea, Pernafasan pursed-lip
• Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
• Penurunan kapasitas vital
• Respirasi: < 11 – 24 x /mn

8/30/2019 30
 Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

a. Tujuan :
• Setelah dilakukan tindakan Kep. selama
………..pasien menunjukkan keefektifan pola
nafas,dibuktikan dengan:
b. Kriteria hasil :
1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg mudah, tidak ada pursed
lips)
8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 31
 2) Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3) Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 32

 Intervensi (NIC)
1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2) Pasang mayo bila perlu
3) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4) Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
5) Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
6) Berikan bronkodilator :…………………..
8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 33
 1) Berikan pelembab udara Kasa basah
NaCl Lembab
2) Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan.
3) Monitor respirasi dan status O2
4) Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
5) Pertahankan jalan nafas yang paten
6) Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 34

 7) Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
8) Monitor vital sign
9) Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
10)Ajarkan bagaimana batuk efektif
11)Monitor pola nafas

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 35

 D. EVALUASI
• Berdasarkan pd kriteria tiap kategori
kegawatan dilakukan paling sedikit tiap
jam Px Emergency/Urgen tiap 15 menit
• Meliputi :
a. Evaluasi proses mengulang langkah2
menyangkut kegiatan saat proses triage
(kelengkapan/ketepatan dokumen serta
menulis prosedur, kebijakan/protokol

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 36

 b. Evaluasi Hasil :
• Mengulang pengkajian px,
• Ketepatan dlm keputusan triage
• Rujukan dan kepuasan px
Untuk melihat keberhasilan setiap diagnosa
kep. diukur sesuai dgn kriteria hasil

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 37

8/30/2019 copyright 2006 www.brainybetty.com; All Rights Reserved. 38