PUSKESMAS PUJON

Jl.Brigjend Abd Manan Wijaya, Gesingan, Pujon

lor, Pujon Kabupaten Malang
 Nama : Tn. G
 Usia : 66 Tahun
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 No. RM : 7293
 Hari/Tgl masuk : Selasa, 27 Agustus 2019
 Hari/Tgl keluar : Jum’at, 30 Agustus 2019
 Pasien datang ke IGD Puskesmas Pujon
pukul 11.05 WIB dengan keluhan pusing
berputar sejak 3 hari yll, pusing terus menerus
dan sedikit berkurang jika dipakai untuk
istirahat. Awalnya keluhan muncul saat pasien
pulang dari bekerja di kebun.

Pasien juga datang dsertai dengan

keluhan mual dan muntah 1x hari ini dan batuk
berdahak. Pasien juga mengeluh badan lemas
semua dan nafsu makan menurun.
 Riwayat Penyakit Dahulu
◦ Pasien menderita hipertensi dan jarang kontrol
◦ Riwayat sakit lain disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
◦ Riwayat sakit dari keluarga disangkal
 Riwayat Life Style
◦ Pasien bekerja setiap hari di kebun dari pagi sampai
sore. Pasien aktif merokok dari muda sampai
sekarang, kurang lebih 1 bungkus per hari selama
lebih dari 20tahun.
 Keadaan Umum : Tampak lemas
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital sign :
◦ TD 180/90 mmHg
◦ Nadi 90 x/menit, reguler
◦ Suhu 36 C
◦ RR 20 x/menit, teratur
◦ SpO2 98 %
 Antropometri :
◦ BB 60 Kg TB 165 IMT 22.038 (Ideal)
 Kepala/Leher :
◦ A/I/C/D -/-/-/-
 Thorak :
◦ Paru : Vesikuler, rhonkhi -/- wheezing -/-
◦ Jantung : S1S2 reguler, suara bunyi jantung
tambahan (-)
 Abdomen :
◦ Flat, Soefl, Met (-), BU (+) normal, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas :
◦ Akral Hangat +/+
◦ Odem -/-
◦ MMT 5/5
 Lab darah
◦ Hb 13,9 g/dl
◦ Hematokrit 43 %
◦ Leukosit 11.100 /Ul
◦ Trombosit 269.000 /Ul
◦ Diffcount 0/0/0/73/22/5 %
 Kimia darah
◦ BUN 28 mg/dl
◦ Creatinin 1,1 mg/dl
◦ Cholesterol 201 mg/dl
◦ Uric Acid 5,6 mg/dl
◦ GDS 93 mg/dl
 EKG
◦ Sinus rhythm
 Vertigo
 Hipertensi Stage II
NON-FARMAKOLOGI FARMAKOLOGI

 Diet rendah garam  IVFD Nacl 0,9% 20 tpm

 Diet rendah lemak  Inj dipenhidramin 2x1 amp
 Edukasi pola hidup sehat,  Inj ondancentron 2x4mg
olahraga 60 menit setiap  PO
hari, berhenti merokok dan  Amlodipin 10mg-0-0
istirahat yang cukup  Captopril 2x25mg
 Betahistin 3x5mg
 N Asetilsistein 3x200 mg

MONITORING

 Keluhan pusing berkurang

 Target TD hari ke dua
<140/90 mmHg
 Dubia Ad Bonam

Hari/Tgl Subjektif Objektif Assesment Plan

Rabu, Pusing berkurang, TD 145/88 mmHg 1. Vertigo IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
28/08/19 mual dan muntah (-), Nadi 90 x/mnt 2. Hipertensi Inj dipenhidramin 2x1 amp
makan/minum (+) Suhu 36,6 C Stage I Inj ondancentron 2x4mg
RR 20x/mnt PO
Amlodipin 10mg-0-0
Captopril 2x25mg
Betahistin 3x5mg
N Asetilsistein 3x200mg
Kamis, Pusing hanya jika TD 130/100 mmHg 1. Vertigo IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
29/08/19 dbuat berdiri, mual Nadi 88 x/mnt 2. Hipertensi Inj dipenhidramin 2x1 amp
dan muntah (-) Suhu 36,2 C Stage I Inj ondancentron 2x4mg
RR 20x/mnt PO
Amlodipin 10mg-0-0
Captopril 2x25mg
Betahistin 3x5mg
N Asetilsistein 3x200mg
Jum,at, Tidak ada keluhan TD 120/80 mmHg 1. Vertigo KRS dengan PO :
30/08/19 Nadi 78 x/mnt 2. Hipertensi On 1. Betahistin 3x5mg
Suhu 36,3 C Treatment 2. B Komplek 2x1 tablet
RR 20x/mnt 3. Amlodipin 10mg-0-0
4. Captopril 2x25mg
 PUSKESMAS PUJON
Jl.Brigjend Abd Manan Wijaya, Gesingan, Pujon
lor, Pujon Kabupaten Malang
 Nama : Tn. M
 Usia : 56 Tahun
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 No. RM : 10354
 Hari/Tgl masuk : Kamis, 27 Juni 2019
 Hari/Tgl keluar : Sabtu, 29 Juni 2019
 Pasien datang ke IGD Puskesmas Pujon
pukul 09.00 WIB dengan keluhan bab cair sejak
3hari yll. Bab cair sehari lebih dari 10x. Hari ini
Bab cair 3x, Lendir (-), darah (-), ampas (-).

Pasien juga mengeluh mual (+) disertai

kepala terasa pusing. Badan terasa lemas dan
nafsu makan menurun. Sudah berobat keluhan
tetap.
 Riwayat Penyakit Dahulu
◦ Pasien menderita DM disangkal
◦ Riwayat sakit lain disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
◦ Riwayat sakit dari keluarga disangkal
 Riwayat Life Style
◦ Pasien bekerja setiap hari di kebun dari pagi sampai
sore. Pasien aktif merokok dari muda sampai
sekarang, kurang lebih setengah bungkus per hari.
 Keadaan Umum : Tampak lemas
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital sign :
◦ TD 110/80 mmHg
◦ Nadi 103 x/menit, reguler
◦ Suhu 36,5 C
◦ RR 20 x/menit, teratur
◦ SpO2 98 %
 Antropometri :
◦ BB 76 Kg TB 167 IMT 27.250 (Obese)
 Kepala/Leher :
◦ A/I/C/D -/-/-/-
 Thorak :
◦ Paru : Vesikuler, rhonkhi -/- wheezing -/-
◦ Jantung : S1S2 reguler, suara bunyi jantung tambahan (-)
 Abdomen :
◦ Flat, Soefl, Met (-), BU (+) meningkat, nyeri tekan
epigastric (+)
 Ekstremitas :
◦ Akral Hangat +/+
◦ Odem -/-
◦ MMT 5/5
 Lab darah
◦ Hb 14,8 g/dl
◦ Hematokrit 45 %
◦ Leukosit 11.000 /Ul
◦ Trombosit 212.000 /Ul
◦ Diffcount 0/0/0/75/20/5 %
 Kimia darah
◦ Cholesterol 223 mg/dl
◦ Uric Acid 4,6 mg/dl
◦ GDS 239 mg/dl
 EKG
◦ Sinus tacicardia
 Gastroenteritis Akut
 Diabetes Mellitus II
 NON-FARMAKOLOGI FARMAKOLOGI

 Minum air putih yang banyak  IVFD Nacl 0,9% 30 tpm

 Diet rendah lemak
 Diet rendah gula
 Edukasi pola hidup sehat,
kurangi berat badan, olahraga
60 menit setiap hari, berhenti
merokok dan istirahat yang
cukup.
 Inj ranitidin 2x50 mg
 PO
 Antasida syr 3x2 cth
 Parasetamol 3x500mg
 Zinc 1x1 tablet
 Glimepirid 2mg-0-0
 Simvastatin 0-0-0-10mg
 Cotrimoxazole 2x2 tablet

MONITORING

 Keluhan berkurang
 Evaluasi untuk Gula darah,
Planning cek GDP, GD2PP
 Dubia Ad Bonam

Hari/Tgl Subjektif Objektif Assesment Plan

Rabu, Bab cair hari 2x, TD 110/70 mmHg 1. Gatroenteritis IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
28/08/19 mual (+) berkurang, Nadi 88 x/mnt Akut Inj ranitidin 2x50 mg
makan dan minum Suhu 36 C 2. DM Tipe 2 PO
(+) RR 20x/mnt Antasida syr 3x2 cth
Parasetamol 3x500mg
GDP 344 mg/dl Zinc 1x1 tablet
GD2JPP 421 mg/dl Glimepirid 2mg-0-0
Simvastatin 0-0-0-10mg
Cotrimoxazole 2x2 tablet
Metformin 3x500 mg

Kamis, Bab cair (-), mual (-), TD 130/80 mmHg 1. Gatroenteritis KRS dengan PO :
29/08/19 makan dan minum Nadi 86 x/mnt Akut 1. Antasida syr 3x2 cth
(+) Suhu 36,2 C 2. DM Tipe 2 2. Zinc 1x1 tablet
RR 20x/mnt 3. Cotrimoxazole 2x2 tablet
4. Glimepirid 2mg-0-0
5. Metformin 3x500 mg
6. Simvastatin 0-0-0-10mg