P1A0 Post Partum Spontan 3 jam (diluar) dengan

Syok Hemoragik + HPP dini ec laserasi jalan lahir

+ PEB + Partial HELLP Syndrome

dr. Andry Jullius

Moderator
Dr. H. Nuswil Bernolian, SpOG(K), MARS

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSPU Dr. MOHAMMAD HOESIN
PALEMBANG
 Identifikasi
• Nama : Ny. HEN
• Tanggal Lahir : 13/10/1991
• Umur : 27 tahun
• Alamat : Desa Benawa Dusun I, Benawa,
teluk gelam, Kab OKI
• Suku : Indonesia
• Agama : Islam
• Medrec : 1131140
• No Register : RD19017800
• Masuk RS : 13 Juli 2019
• Pukul : 08.00 WIB
 Identifikasi
Riwayat Perkawinan
• Menikah 1 kali, lama pernikahan 1 bulan

Riwayat Reproduksi
• Menarche usia 14 tahun, teratur, siklus 28 hari, lamanya 5-7 hari,
• HPHT : Lupa

Riwayat kehamilan/melahirkan
• 2019, perempuan, aterm, spontan, 3200g, bidan, sehat

Riwayat penyakit dahulu :

• Hipertensi, minum obat tidak teratur, tidak ingat sejak kapan, lupa
obat apa
 Identifikasi
Riwayat penyakit dalam keluarga
• Disangkal

Riwayat ANC (Antenatal Care)

• Riwayat ANC dan pemeriksaan dengan bidan

Riwayat gizi/sosial ekonomi:

• Cukup
 Anamnesis
Keluhan utama: Habis melahirkan dengan perdarahan dari jalan lahir

Riwayat perjalanan penyakit sekarang:

• 3 jam sebelum masuk RS, os melahirkan di bidan
• Bayi perempuan dengan berat badan lahir 3200g PB 48 cm
• Plasenta lahir lengkap
• Episiotomi (+)
• Perut didorong-dorong (+)
• Perdarahan tidak berhenti selesai penjahitan, banyaknya 2x ganti kain
basah
• Diberikan cairan 1 kolf RL + 20 IU oksitosin dan 3 kolf RL gtt cepat
• Dirujuk ke RSMH
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
• Kesadaran : kompos mentis
• Berat badan : 54 kg
• Tinggi badan : 142 cm
• Tekanan darah : 80/60 mmHg
• Nadi : 142x/menit
• Pernafasan: 24 kali/menit
• Suhu : 36,5 °C
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan khusus
• Kepala
• Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
• Leher : tekanan vena jugularis tidak meningkat,
kelenjar getah bening tidak membesar
• Toraks
• Jantung : murmur tidak ada, gallop tidak ada,
• Paru-paru : sonor, bising nafas dasar vesikuler normal, ronki (-/-),
wh (-/-)
• Abdomen : FUT 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik
• Ekstremitas : Palmar akral pucat, dingin, CRT >2”, edema pretibia
tidak ada, varises tidak ada, refleks fisiologis+/+, refleks patologis -/-
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan obstetri
• Inspekulo : OUE terbuka, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif,
tampak luka terbuka pada dinding lateral kiri vagina dengan ukuran
panjang 7cm dan kedalaman 2 cm, perdarahan aktif
 Pemeriksaan Penunjang
USG IRD
• Tampak uterus membesar
lebih dari normal sesuai
gambaran uterus post partum
• Kavum uteri terbuka berisi
massa darah
• Endometrial line (+)
• Tidak tampak sisa plasenta
• Kesan: Organ genitalia interna
sesuai gambaran post partum
 Tanggal 13/7/2019 08.04WIB Tanggal 13/7/2019 08.04WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Elektrolit 7 mg/dL* 8.8 – 10.2
Hematologi Kalsium (Ca)
5.4 g/dL* 11.40 – 15.00
Hemoglobin
Magnesium (Mg) 1.80 mg/dL* 1.6 – 2.6
Eritrosit 2.09 106/mm3* 4 – 5.70
Leukosit 24.99* 103/mm3 4.73 – 10.89 Natrium (Na) 139 mEq/L 135 – 155
Hematokrit 17 %* 35-45 Kalium (K) 3.8 mEq/L 3.5 – 5.5
Trombosit 306 103/µL 189 – 436
MCV 78.9 fL* 85-95 Klorida (Cl) 112 ng/mL* 96-106
MCH 26 pg* 28-32
Faal Hemostasis
MCHC 33 g/dL 33-35 PT + INR
RDW-CV 13.30 % 11 - 15 Kontrol 14.40 detik
Pasien
Hitung Jenis 18.2 detik* 12 – 18
Basofil 0% 0–1 INR 1.50
Eosinofil 0 %* 1–6 APTT
Kontrol 31 detik
Netrofil 86 %* 50 – 70 Pasien 40.5 detik 27-42
Limfosit 10 %* 20 – 40 Fibrinogen
Monosit 4% 2–8 Kontrol 274 mg/dL
Pasien 166 mg/dL* 200-400
Mukus Positif + Negatif
<200 D-Dimer 3.46 µg/mL* < 0.5
Kimia Klinik 270 mg/dL* Nilai kritis <45 -
Glukosa Sewaktu >500
Ginjal 15 mg/dL* 16.6 – 48.5
Ureum
0.50 – 0.90
Kreatinin 0.75 mg/dL Nilai kritis: > 5
 Tanggal 13/7/2019 08.04WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Urinalisis
Urine lengkap
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat jenis 1.015 1.003 – 1.030
pH (urine rutin) 6 5-9
Protein Negatif Negatif
Ascorbic acid Negatif
Glukosa Positif ++ Negatif
Keton Positif + Negatif
Darah Positif + Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 1 0.1 – 1.8
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit esterase Negatif Negatif
Sedimen urine
Epitel Positif + Negatif
Lekosit 0-4 0-5
Eritrosit 1 -5 0–1
Silinder Hyaline + Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Mukus Positif + Negatif
Jamur Negatif Negatif
 Diagnosis
• P1A0 Post partum spontan 3 jam (diluar)
• Syok hemoragik
• HPP dini e.c laserasi jalan lahir

Prognosis
• Dubia
 TataLaksana
• Observasi tanda-tanda vital, kontraksi, perdarahan
• IVFD RL gtt/min
• Hekting laserasi
• Transfusi s/d HB 10gr/dL
• Laboratorium
• Resusitasi cairan (pasang 2 line, RL + 10iu oksitosin xx
gtt/min, Nacl xxx gtt/min lanjut gelafusin gtt 40x/min
• Kateter urine, urine inisial 400cc
 OBGIN S > Selesai penjahitan dan resusitasi
Tanggal 13/7/2019 O > Sens CM
Pukul 08:30 WIB KU lemah
TD 100/70 mmHg N 110x/min
RR 24x/min Temp 36.5 C
UO 700cc
PL – FUT 2 jari bawah processus xyphoideus, kontraksi
baik, perdarahan aktif (-), luka hecting tenang
A > P1A0 Post partum spontan 3 jam (diluar) dengan syok
hemoragik (perbaikan) + HPP dini ec laserasi jalan lahir
+ anemia berat
P > Observasi TTV, kontraksi, perdarahan
IVFD RL + oksitosin 20IU gtt xxx/min
Ceftriaxone 1g/12 jam IV
Transfusi prc target Hb ≥ 10g/dL
Kateter menetap, catat input dan output
 OBGIN S > Keluar hasil laboratorium
Tanggal 13/7/2019 O > Sens CM
Pukul 11:00 WIB KU lemah
TD 130/80 mmHg N 120x/min
RR 22x/min Temp 36.8 C
A > P1A0 Post partum spontan 3 jam (diluar) dengan syok
hemoragik (perbaikan) + HPP dini ec laserasi jalan lahir
+ Anemia Berat + Hiperglikemia relatif + Hipokalsemia
+ Hipertensi Gestasional
P > Observasi TTV, kontraksi, perdarahan
Tatalaksana sesuai instruksi medis farmakologis
Assesment PDL

PDL A > Anemia Hipokrom Mikrositer

Tanggal 13/7/2019 Hiperglikemia Reaktif
Pukul 11:00 WIB P > Cek SI, Feritin, TIBC
Transfusi PRC 1000cc bertahap
Kurva BSS 06.00, 11.00, 17.00, 22.00
Regulasi obat gula darah berdasar kurva BSS
 OBGIN S > darah tinggi
Tanggal 13/7/2019 O > Sens CM
Pukul 15:00 WIB KU baik
TD 160/100 mmHg N 123x/min
RR 20x/min Temp 36 C
A > P1A0 Post partum spontan 3 jam (diluar) dengan syok
hemoragik (perbaikan) + HPP dini ec laserasi jalan lahir
+ Anemia Berat + Hiperglikemia relatif + Hipokalsemia
+ Hipertensi Gestasional
P > Observasi TTV
IVFD RL gtt XV + oksitosin 10 IU
Rencana transfusi PRC
Cek lab 6 jam post transfusi
Cek Lab LDH, SGOT, SGPT
Assesment mata
Assesment ulang PDL
 Mata Pasien menolak dilakukan pemeriksaan oftalmologi
Tanggal 13/7/2019
Pukul 16.00 WIB

OBGIN S > Keluar hasil konsul mata

Tanggal 13/7/2019 O > Sens CM
Pukul 17:00 WIB KU baik
TD 160/90 mmHg N 118x/min
RR 20x/min Temp 36.8 C
BSS 133 g/dL
A > P1A0 Post partum spontan 3 jam (diluar) dengan syok
hemoragik (perbaikan) + HPP dini ec laserasi jalan lahir
+ Anemia Berat + Hipokalsemia + Hipertensi
Gestasional
P > OS menolak dilakukan pemeriksaan mata
Transfusi PRC kolf ke-2
Rencana cek lab DR, DK post ransfusi 2 kolf
Tatalaksana sesuai instruksi medis farmakologis
Kurva BSS
 OBGIN S > Habis melahirkan dengan darah tinggi
Tanggal 14/7/2019 O > Sens CM
Pukul 02:00 WIB KU lemah
TD 160/100 mmHg N 82x/min
RR 20x/min Temp 37.1 C
A > P1A0 Post partum spontan 3 jam (diluar)
dengan syok hemoragik (perbaikan) + HPP dini
ec laserasi jalan lahir + hipertensi terkontrol +
Anemia Berat + Hipokalsemia
P > Observasi TTV
Terapi sesuai kardex
Assesment PDL

PDL A > Hipertensi dalam kehamilan

Tanggal 14/7/2019 Saat ini kemungkinan partial HELLP syndrome belum
Pukul 06.20 WIB dapat disingkirkan
P > Metyldopa 3 x 500mg PO
Echokardiografi di jam kerja
KSR 1 x 600mg PO
Terapi lain sesuai TS Obgin
 OBGIN S > Keluar hasil konsul PDL
Tanggal 14/7/2019 O > Sens CM
Pukul 06:30 WIB KU lemah
TD 150/70 mmHg N 115x/min
RR 20x/min Temp 36.5 C
SpO2 98%
A > P1A0 Post partum spontan 3 jam (diluar) dengan syok
hemoragik (perbaikan) + HPP dini ec laserasi jalan lahir
+ PEB + Partial HELLP Syndrome + Anemia Sedang +
Hipokalemia + Hipokalsemia
P > Observasi TTV
Ceftriaxone 1g/12jam IV
Asam tranexamat 500mg/8jam IV
MgSO4 40% sesuai protokol
Metildopa 250mg/8jam PO
Dexametason 10mg/12jam IV
Rencana pindah bangsal
Cek laboratorium tiap 24 jam
 OBGIN S > Tekanan darah tinggi post partum
Tanggal 15/7/2019 O > Sens CM
Pukul 06:30 WIB KU lemah
TD 160/70 mmHg N 122x/min
RR 20x/min Temp 36.5 C
SpO2 98%
A > P1A0 Post partum spontan 3 jam (diluar) dengan syok
hemoragik (perbaikan) + HPP dini ec laserasi jalan lahir
+ PEB + Partial HELLP Syndrome + Anemia Sedang +
Hipokalemia + Hipokalsemia
P > Observasi TTV, kontraksi, perdarahan,
IVFD RL gtt xx/menit
Vulva hygiene
Transfusi darah PRC 600cc
Terapi sesuai kardex
Rencana pindah bangsal
Cek laboratorium tiap 24 jam
Laboratorium Tanggal 13/7/2019 23.53WIB

Tanggal 13/7/2019 23.53WIB Besi 105 61-157 µg/dL

Jenis UIBC 150 µg/dL
Hasil Rujukan Satuan
Pemeriksaan
TIBC 255 112-346 µg/dL
Hematologi 8.3* 11.40 – 15 g/dL
Hemoglobin AST/SGOT 160* 0-32 U/L
Eritrosit 2.93* 4 – 5.70 106/mm3 ALT/SGPT 60* 0-31 U/L
Leukosit 30* 4.73 – 10.89 103/mm3
LDH 355 240-480 U/L
Hematokrit 24* 35-45 % Glukosa 104* <200 mg/dL
Sewaktu
Trombosit 156 189 – 436 103/µL
Kalsium (Ca) 8* 8.8 – 10.2 mg/dL
RDW-CV 14.80 11 - 15 %
Hitung Jenis Magnesium 3.90* 1.6 – 2.6 mg/dL
(Mg)
Basofil 0 0–1 %
Natrium (Na) 138 135 – 155 mEq/L
Eosinofil 0* 1–6 %
Kalium (K) 3.2* 3.5 – 5.5 mEq/L
Netrofil 87* 50 – 70 %
Limfosit 9* 20 – 40 % Ferritin 56.50 4.64 – 204.00 ng/mL
Monosit 4 2–8 %
 PERMASALAHAN
• Bagaimana menegakkan diagnosis pada pasien
ini?
• Berdasarkan diagnosis pada pasien ini apakah
penyebabnya?
• Bagaimana penatalaksanaan terhadap
diagnosis pada pasien ini?
 Bagaimana menegakkan diagnosis pada
pasien ini?

• Syok hemoragik
• Pendarahan post partum karena laserasi jalan
lahir
• Preeklampsia berat
• Sindrom HELLP parsial
 Syok
• Syok adalah kondisi kegagalan sirkulasi yang mengancam nyawa. Efek dari
syok pada awalnya reversible, tetapi dengan cepat menjadi ireversibel,
menghasilkan kegagalan multiorgan dan kematian

• Terbagi menjadi:
1. Syok hipovolemik
2. Syok distributif
3. Syok kardiogenik
4. Syok obstruktif

• Pada pasien ini datang dengan tekanan darah 80/60mmHg, nadi 124
x/menit dan pernapasan 24 x/menit dari gejala tersebut dengan keluhan
utama perdarahan pervaginam
 Perdarahan Post Partum
Perdarahan massif  Perdarahan pasca persalinan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir
• Implantasi plasenta
• Robekan jalan lahir dan jaringan sekitarnya

Perdarahan post partum dini

• Perdarahan post partum terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan
• Disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, dan sisa sebagian plasenta

Perdarahan post partum masa nifas

• Perdarahan pasca persalinan terjadi setelah 24 jam pertama
• Diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang
tertinggal

Inspekulo
• OUE terbuka, fluor (-), fluksus (+), darah tidak aktif, tampak luka terbuka pada dinding
lateral kiri vagina dengan ukuran panjang 7cm dan kedalaman 2 cm, perdarahan aktif
 Preeklampsia
National Institutes of Health (NIH)
• Hipertensi kronis
• Hipertensi gestasional
• Preeklampsia-eklampsia
• Preeklampsia berat
– Sistolik ≥ 160 mmHg atau diastolik ≥ 110 mmHg pada dua kali pengukuran
– Proteinuria ≥ 5 gram dalam urin 24 jam atau ≥ +3 pada dua kali
pengukuran urin
– Oligouria dimana urin < 500 ml dalam waktu 24 jam
– Gangguan serebral atau visus
– Edema paru atau sianosis
– Gangguan fungsi hati
– Trombositopenia
– Pertumbuhan janin terhambat
 Sindrom HELLP
Klasifikasi sindroma HELLP
• Klasifikasi Missisippi
– Kelas I : Trombosit ≤ 50.000/ml, LDH ≥ 600 U/L, AST dan/atau ALT ≥ 40 U/L
– Kelas II: Trombosit 50.000/ml - ≤ 100.000/ml, LDH ≥ 600 U/L, AST dan/atau
ALT ≥ 40 U/L
– Kelas III: Trombosit > 100.000/ml - ≤ 150.000/ml, LDH ≥ 600 U/L, AST
dan/atau ALT ≥ 40 U/L

• Klasifikasi Tennese
– Klasifikasi lengkap : Trombosit < 100.000/ml, serum LDH ≥ 600 U/L, AST ≥ 70
U/L
– Klasifikasi tidak lengkap : bila ditemukan hanya satu atau dua tanda-tanda di
atas.
Berdasarkan diagnosis pada pasien ini
apakah penyebabnya?
 Syok
• Hipoksia seluler akibat berkurangnya perfusi jaringan dan/atau
peningkatan konsumsi oksigen
• Disfungsi sel pompa ion membran, edema intraseluler,
kebocoran isi intraseluler ke dalam ruang ekstraseluler, dan
regulasi pH intraseluler yang tidak adekuat
• Asidosis dan disfungsi endotel
• Syok hipovolemik disebabkan oleh berkurangnya volume
intravaskular
• Terbagi menjadi dua kategori: hemoragik dan non-hemoragik
• Berkurangnya volume intravaskular akibat kehilangan cairan
selain darah juga dapat menyebabkan syok
 Perdarahan Post Partum
• Tone
• Sisa produk / plasenta
• Trauma
• Gangguan koagulasi
 Preeklampsia
• Invasi trofoblast yang abnormal ke pembuluh
darah uterus

• Maladaptasi toleransi imunologi antara

maternal, paternal (plasenta), dan jaringan fetus
Bagaimana penatalaksanaan terhadap diagnosis pada pasien ini?
 Syok
• Jalan nafas
• Akses intravena
– Kristaloid  30 mL/kgBB dalam tiga jam pertama
– Cairan dapat diberikan sampai dengan 2-3x jumlah
darah yang hilang
• Antibiotik
– Diberikan dalam satu jam pertama
– Spektrum luas
• Oksigenasi
 Perdarahan post partum

• Robekan jalan lahir  Persalinan dengan trauma

(Episiotomy, robekan spontan perineum, trauma forceps
atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi)
• Pemeriksaan dilakukan dengan inspeksi menggunakan
speculum
• Luka ditutup dengan jahitan lapis demi lapis sampai
perdarahan berhenti
• Dosis tunggal sefalosporin golongan II atau III dapat
diberikan intravena sebelum perbaikan dilakukan (untuk
ruptur perineum yang berat)
 Preeklampsia

• Terapi Cairan
• Obat anti kejang  Magnesium sulfat (MgSO4)
– Loading dose: initial dose 4 gram MgSO4 intravena selama 15 menit
– Maintenance dose  1 gram/jam atau diberikan 4 atau 5 gram IM
• Obat antihipertensi.
– Nifedipine  10-20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit,
maksimum 120 mg dalam 24 jam
– Hidralazin injeksi
– Labetolol injeksi
• Diuretika
• Kortikosteroid
 Sindrom HELLP

• Tes fungsi hati dan jumlah trombosit harus dilakukan pada semua wanita
preeklampsia
• Penanganan terbaik adalah dirawat di rumah sakit dengan fasilitas
perawatan intensif
• Profilaksis terhadap kejang  Magnesium sulfat (MgSO4)
• Kontrol hipertensi
• Stabilisasi kondisi ibu
• Terapi kortikosteroid
– Deksametason intravena 10-12 mg setiap 12 jam
– Betametason intramuskular 10-12 mg setiap 12 jam
• Pengganti faktor pembekuan dengan plasma beku dan faktor konsentrat,
dan transfusi trombosit untuk jumlah trombosit di bawah 50.000/mm3
 KESIMPULAN
• 4 masalah yang terjadi yaitu syok hemoragik,
pendarahan post partum karena laserasi jalan lahir,
preeklampsia dan sindrom HELLP parsial
• Pemberian oksigenisasi
• Pemulihan cepat dari perfusi dengan pemberian cepat
cairan intravena
• Pemberian antibiotik dini
• Obat antihipertensi metildopa 250mg setiap 8 jam
• Anti konvulsi MgSO4
• Dexametason 10mg/12 intravenous
Terima Kasih