KWITANSI
NAMA : FAHRUL
ALAMAT : Jln Sumur batu raya RT004/014 NO 27
UMUR : 14 THN
Jakarta,Rabu
NB : HARAP 15 MEI 2009
MELAKUKAN
PELANUNAS
MEDKLINIK SASTRA IKA
NAMA : ELISA
UMUR : 21 TAHUN
KWITANSI