1. Bak mandi
2. Bak WC
3. Tempayan
4. Ember
5. Dispenser
6. Kolam/akuarium
7. Pot/vas bunga
8. Ban bekas
9. Botol / kaleng bekas
Formulir Hasil Pemantauan Jentik Mingguan
Di Sekolah
Nama Siswa :
Kelas :
Alamat Sekolah :
Bulan :
Minggu ke :
Ruang Jenis Kontainer Jentik Kegiatan PSN yang
(tempat penampungan air) Ada Tidak dilakukan
Ruang Kepala
Sekolah
Ruang Guru
Ruang Kelas
Toilet/WC siswa
Perpustakaan
Ruang UKS
Laboratorium
Kantin
Mushola / Ruang
Ibadah
Halaman