TINJAUAN PUSTAKA

Gemelli
BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
Desember, 2017
 Oleh:
Venna Febrian Kusumaningrum

Pembimbing :
dr. Samuel Tobing, Sp.OG (K)
 Pendahuluan
Kehamilan kembar ini penting untuk dibicarakan karena beberapa sebab :

1. Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan dengan prematuritas ,
pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin dan sindroma twin-twin transfusi. Penelitian Scotland
menyatakan bahwa angka kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebih sering dibandingkan hamil
tunggal.

2. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar lebih besar dibandingkan hamil
tunggal.

3. Peningkatan jumlah kembar akhir-akhir ini disebabkan meningkatnya penggunaan obat-obatan

pemicu ovulasi.
Kehamilan Kembar adalah suatu
kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kembar dizigotik memiliki dua amnion
(diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik).
Pada kembar monozigot dapat terbentuk
satu plasenta (monokorionik), satu amnion
(monoamniotik) atau bahkan satu organ
fetal (kembar siam).
Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu
●Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma
●Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta
●Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)

Gambar 3 .Contoh bayi laki-laki kembar

dizigot 2
 Kembar monozigotik (Mono
ovular-identical twins) (33%)
yaitu :
●Pembelahan dari 1 ovum,
fertilisasi oleh 1 sperma

Gambar 2. Mekanisme pembentukan kembar

monozigotik 2
 Incidence

Ras Kaukasia 1:80

Ras Asia 1:50

Ras Africa 1:50

Kembar terjadi pada 1% dari semua

kehamilan dengan dua pertiga (70%)
dizigot dan sepertiga (30%)
monozigot

Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin

1 dalam 80n-1 kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dst.
Faktor Risiko
 “
Ras
Ras Afrika – Amerika memiliki
kecenderungan untuk kehamilan
kembar paling besar
dibandingkan ras lain.
Faktor Lain

Induksi ovulasi dengan menggunakan

preparat gonadotropin dan
in vitro fertilization (IVF)
“
Usia

Kejadian kehamilan kembar di mana

aktivitas ovarium mencapai puncaknya
pada usia 37 tahun.
Wanita berusia lebih dari 30 tahun
mempunyai kesempatan lebih besar
mendapatkan hasil konsepsi ganda.
 “Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih
sebelumnya, terutama kehamilan kembar
meningkatkan risiko hamil kembar.

Harediter
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan
kemungkinan untuk kehamilan kembar, genotip ibu jauh
lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas
pada kehamilan dizigotik
 Adaptasi Maternal
Terhadap Kehamilan
Kembar
1. Sejak trimester pertama, wanita dengan kehamilan kembar sering
mengalami mual dan muntah yang lebih parah dibandingkan mereka
yang hamil tunggal.

2. Kehilangan darah rata-rata pada persalinan per vaginam adalah 935 ml,
atau hampir 500 ml lebih banyak dibandingkan persalinan bayi tunggal

3. Ukuran uterus yang lebih besar pada janin kembar memperkuat

perubahan anatomis yang terjadi pada kehamilan normal.

4. Khususnya pada kembar monozigot, jumlah cairan amnion yang

banyak dapat berakumulasi secara tiba-tiba. Pada saat seperti ini, visera
abdomen dan paru-paru maternal dapat tertekan dan terdesak oleh
uterus yang membesar
Komplikasi Kehamilan
Kembar
 Abortus Spontan

Selama 16 tahun penelitian, Joo dkk. (2012)

mendemonstrasikan bahwa angka abortus spontan per
angka kelahiran hidup pada kehamilan tunggal adalah 0,9
% dibandingkan dengan 7,3% pada kehamilan kembar.
Lebih jauh kemudian ditemukan bahwa plasentasi
monokorion lebih sering berakhir pada keguguran
dibandingkan dengan yang lahir hidup
 Malformasi Kongenital

Glinianaia dkk. (2008) melaporkan bahwa kejadian malformasi

kongenital adalah 406 per 10.000 kembar dibandingkan 238 per
10.000 kelahiran tunggal. Dari penelitian tersebut, kejadian
malformasi kongenital pada kembar monokorion hampir dua kali
lipat dibandingkan dengan kehamilan kembar dikorion.

Peningkatan cacat kelahiran yang berkaitan dengan ART (Assisted

Reproductive Technology ) telah dilaporkan semakin sering
meningkat (Talauliker, 2012).
 Berat Badan Lahir Rendah

Kehamilan multifetal memang lebih

cenderung BBLR dibandingkan
kehamilan tunggal dikarenakan
IUGR dan kelahiran preterm.
Derajat IUGR pada kembar
monozigot lebih berat dibandingkan
dengan kembar dizigot

Gambar 45-10. memperlihatkan 3 kembar dizigot (nomor 1,2,4) dan 2

kembar monozigot (nomor 3 dan 5). Mereka dilahirkan saat usia
kehamilan 31 minggu dengan berat 1420 gr, 1530 gr, dan 1440 gr pada
kembar dizigotik, dan pada kembar monozigot 990 gr dan 860 gr
 Kelahiran Preterm

Martin dkk. (2012) lebih dari 5 dari 10 kembar dua, dan 9

dari 10 triplet di Amerika Serikat pada tahun 2010
dilahirkan preterm. Alasanya adalah untuk meningkatkan
angka morbiditas dan mortalitas kehamilan multifetal.
Prematuritas meningkat 6 kali pada kembar dua, dan
meningkat 10 kali pada triplet
 Hipertensi

Beberapa penelitian menyebutkan bahwa jumlah janin

dan massa plasenta berpengaruh pada patogenesis
preeklampsia
Dengan kehamilan kembar, hipertensi tidak hanya
berkembang lebih sering namun juga berkemban lebih
cepat dan lebih berat
Perkembangan Kemampuan Anak Jangka Panjang (Long-Term
infant development)

Cerebral palsy yang dilaporkan pada kelahiran tunggal

adalah 2,3 per 1000 kelahiran tunggal, 12,6 per 1000
kelahiran kembar dua, dan 44,8 per 1000 triplet
 Komplikasi unik lainnya

Kembar Monoamnionik

1 dari 20 kembar monokorionik

adalah monoamnionic. Keadaan
monoamnionik berkaitan dengan
semakiin meningkatnya risiko
kematian janin. Lilitan tali pusat,
merupakan penyebab kematian
paling sering, hampir lebih dari
separuh kasus.
Gambar 45-12. Kembar monozigot
dalam satu kantong amnion. Janin
yang lebih kecil sepertinya mati
terlebih dahulu, dan kemudian janin
yang kedua selanjutnya meninggal
karena lilitan tali pusat

A. Lilitan tali monokorionik monoamnion.

B. USG preoperative memperlihatkan tali pusat terlilit.
 Komplikasi unik lainnya

Kembar Siam

Bila segmentasi terhambat dan

baru terjadi primitive streak
terbentuk (lebih kurang 13 hari
setelah fertilisasi), maka
pemisahan mudigah tidak
sempurna, sehingga terjadilah
kembar dempet (kembar siam). Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi anatomis
Kejadiannya 1:70.000 persalinan
 Komplikasi unik lainnya
Twin-Twin Transfusion Syndrome (TTTS)

Terjadi jika terdapat komunikasi vaskular di dalam suatu plasenta monokorion yang
memungkinkan transfusi darah antara satu janin, sang donor, dan kembarannya, sang
penerima.
Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya (resipien)
sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan pertumbuhannya terganggu,
sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi
yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.
 Komplikasi unik lainnya
Twin-Twin Transfusion Syndrome (TTTS)

Plasenta dari kehamilan kembar dengan twin-twin transfusion syndrome.

Warna-warni yang terliha dimasukkan secara injeksi. Kembar sisi kiri:
kuning=arteri, biru=vena; kembar kanan: merah= arteri, hijau=vena. A.
Bagian dari jaringan arteri untuk kembar sisi kanan terisi oleh warna kuning,
dikarenakan anastomosis areri-ke-arteri (panah). B. Tampak anasomosis
arteri-ke-arteri
 Komplikasi unik lainnya

Twin-Reversed Arterial
Perfusion (TRAP) Sequence /
Kembar Akardiak

Insidensinya 1 dari 35.000

kelahiran.
TRAP Sequence ditandai oleh
adanya akardius, yaitu suatu
janin kembar yang tidak memiliki
jantung normal dan biasanya
juga tidak memiliki struktur lain.
Anomali akardiak bersifat letal
 LETAK DAN PRESENTASI JANIN

Presentasi pada janin kembar

adalah :
• Kedua janin kembar
presentasi vertex : 45%
• Salah satu janin vertex, dan
yang lainnya bokong : 37%
• Kedua janin kembar
presentasi bokong : 10%
• Presentasi kepala dan letak
lintang (5%)
• Presentasi bokong dan letak
lintang (2%)
• Kedua bayi letak lintang
(0,5%)
 DIAGNOSIS

• Berbagai teknik
• Trimester kedua  ukuran uterus rata-rata 5 cm lebih besar daripada yang
diperkirakan untuk gestasi 20-30 minggu.
• Trimester ketiga  palpasi uterus teraba dua kepala di kuadran uterus yang berbeda.
Mungkin teridentifikasi dua jantung janin jika denyut keduanya jelas berbeda satu
sama lain dan dengan kecepatan jantung ibu.
• Belum ada pemeriksaan biokimiawi yang dapat diandalkan. Namun, kembar dapat
didiagnosis selama skrining kadar alfa-fetoprotein serum ibu meningkat, meskipun
peningkatan ini saja tidak bersifat diagnostik.

Anamnesis
• Riwayat adanya keturunan
kembar dalam keluarga,
• Telah mendapat pengobatan
infertilitas,
• Adanya uterus yang cepat
membesar: fundus uteri > 5 cm
dari amenorea, gerakan anak
yang terlalu ramai dan adanya
penambahan berat badan ibu
menyolok yang tidak
disebabkan obesitas atau
edema.
DIAGNOSIS
Klinis
• Besarnya uterus melebihi
lamanya amenorea
• Uterus tumbuh lebih cepat dari
kehamilan normal,
• Banyak bagian kecil teraba,
• Teraba dua balotemen,
• Terdengar 2 DJJ dengan
perbedaan 10 atau lebih.
 DIAGNOSIS

Pemeriksaan USG
• Terlihat 2 bayangan janin atau
lebih dengan 1 atau 2 kantong
amnion. Dapat menentukan
diagnosis akurat dari jumlah
kantong gestasional yang
terlihat setelah kehamilan 6-8
minggu.
Sonogram pada kehamilan kembar trimester pertama. A. Kehamilan kembar dikorionik
diamniotik usia 6 minggu. Perhatikan korion tebal yang memisahkan (panah kuning).
Salah satu yolk-sac terlihat (panah biru). B. Kehamilan kembar monokorionik
diamniotik usia 8 minggu. Perhatikan amnion tipis yang mengelilingi masing-masing
embrio, menghasilkan membran tipis yang memisahkan (panah biru).
 PENATALAKSANAAN
A. ANTEPARTUM
1. Diet dan pola makan yang baik. The American College of Obstetricians and Gynecologists
merekomendasikan wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari pada
wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800 kalori/hari)6,10,12
2. Suplemen besi dan asam folat. pemberian tablet Fe pada saat prenatal sekurangnya 30 mg.6,10,12
3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat.
4. Pemberian tokolitik segera, jika perlu.6,7,12
5. Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah usia kehamilan 24 minggu.
 PENATALAKSANAAN
A. ANTEPARTUM
6. Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis
Tujuan:
a. Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu janin lebih kecil dari pada
janin yang lainnya kembar ini disebut discordant.
b. Evaluasi kelainan kongenital.
c. Deteksi kembar siam.
d. Perbandingan berat janin.
e. Mengetahui presentasi fetus.
f. Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.6,10,12
7. Non stress test setelah 32 minggu
Mengetahui keadaan janin dan memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.10
8. Konsultasi perinatologi
 PENATALAKSANAAN
B. INTRAPARTUM
• Sebaiknya dilakukan di kamar operasi
• Sudah disiapkan pemeriksaan cross-match
• Dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.
a. Jika presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan melakukan
episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala bayi.
b. Jika presentasi vertex-non vertex :
 Siapkan SC, atau
 Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong (Breech delivery)
 Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan
internal podalic version
 Partus per vaginam diikuti dengan melakukan versi luar dimana hal ini
memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk melihat secara
akurat letak bayi kedua
c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC
d. Jika hamil kembar 3 atau lebih: SC
 PENATALAKSANAAN
B. INTRAPARTUM
e. Pada kembar prematur: Vertex-vertex: partus per vaginam
Vertex-non vertex: Umumnya SC
Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC
Kembar 3 atau lebih: SC
f. Pada locking twins: segera lakukan SC Anak pertama lintang atau
Ada tiga tipe: sungsang dan akan kedua
memanjang (terjadi posisi saling
– Kolisi;
mengunci interlocking)
– Kompaksi;
– Interlocking;

C. Post partum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.
 Cara Persalinan
Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan
letak dan presentasi masing-masing janin. Persalinan
pervaginam harus diusahakan jika tidak ada kontraindikasi.
 Cara Persalinan
Janin pertama:
 Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan
bayi
 Pasang infus dan cairan intravena
 Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ,
jika terdapat kelainan DJJ (kurang dari 110 x /
menit), curigai adanya gawat janin.
 Periksa presentasi janin
 Jika presentasi vertex: usahakan persalinan
spontan. monitor persalinan dengan partograf
 Jika presentasi bokong: indikasi untuk SC
 Jika letak lintang: lakukan SC
 Tinggalkan klem pada ujung maternal tali
pusat dan jangan melahirkan plasenta
sebelum janin kedua dilahirkan
Janin kedua atau janin berikutnya:
 Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan:
 Palpasi abdomen untuk menentukan letak
janin kedua atau berikutnya
 Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua,
janin letak memanjang
 Pemeriksaan DJJ
 Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk
menentukan:
 Presentasi janin kedua
 Keutuhan selaput ketuban
 Adanya prolapsus tali pusat
 Cara Persalinan
Presentasi Verteks
1. Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara manual (dengan
bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan.
2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah.
3. Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin.
4. Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin dengan cara cepat untuk
menimbulkan his yang baik (≥ 3 x 40”/10’).
5. Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat tanda-tanda gawat
janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan SC.
 Cara Persalinan
Presentasi Bokong
1. Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak mengecil 
rencanakan partus spontan.
2. Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus oksitosin dengan cara
cepat untuk menimbulkan his yang baik (≥ 3x 40”/10’).
3. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan bokong sudah turun.
4. Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x / menit), lakukan SC.
5. Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan SC.2,3
 Cara Persalinan
Letak Lintang
1. Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar
2. Jika versi luar gagal, pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih utuh lakukan versi dalam
dan lanjutkan dengan ekstraksi.
• Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi, masukkan satu tangan ke
dalam uterus dan raihlah kaki janin.
• Secara perlahan tarik janin ke bawah.
• Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah
3. Periksa DJJ di antara his
4. Jika versi luar gagal dan versi dalam tidak dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea
5. Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu 1 menit setelah bayi
terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III.
 Prognosis
• Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal  lebih
sering terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia, operasi obstetrik, dan perdarahan
postpartum.
• Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Prematuritas
merupakan sebab utama.
• Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena
pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.
Thanks!
Any questions?
You can find me at @username & user@mail.me