Morning Report

Senin, 21 Januari 2019 Pembimbing:

Ira Dharmawati, dr., Sp.A
DM Jaga IRD Pediatri Minggu, 20 Januari 2019 (K)
No Inisial Data Pasien KU Diagnosis Keterangan
1 An. BN L/ 1th 3bln/WAZ severely Kejang Kejang Demam Simplex MRS
underweight /LAZ severly
stunted /WLZ median

2 An. BR P/ 2th 7bln/WAZ Median Diare DADRS MRS

/LAZ Severely stunted
/WLZ Median

3 An. N P/ 14bln/WAZ Muntah s. ESO (TB fase lanjutan) MRS

underweight /LAZ /WLZ
4 An. NF L/ 16th 11 bln/ Demam Dengue Fever MRS
BB/U: Severely
underweight
TB/U: Median
%BBI: 86%
(gizi kurang)
An. BN
L/ 1th 3bln/WAZ severely underweight /LAZ severly
stunted /WLZ median
  Nama: An. BN
 Jenis Kelamin: Laki-laki
 Umur: 1 tahun 3 bulan
 Alamat: Brebek 3F Waru
Identitas  Nomor RM: 12.72.69.62
 MRS: Bona 2
  Keluhan Utama: Kejang Demam
 RPS: Pasien datang dengan keluhan demam semenjak Sabtu
malam dan kejang pada hari Minggu pagi. Pada hari Jum’at, 3 hari
SMRS, pasien mulai batuk batuk dan sumer. Dibawa ke klinik
umum, dimana pasien diberikan paracetamol (obat penurun
panas). Setelah itu pasien dibawa pulang, dan panas semakin
meningkat pada hari Sabtu hingga akhirnya pasien dilaporkan
kejang pada hari Minggu pagi. Saat kejang, mata pasien melirik
keatas, tangan dan kaki menghentak-hentak , dan tangan
menggenggam. Oleh nenek pasien, dioleskan brambang dan jeruk
nipis dan dibawa ke RS Suwandhi pada jam 11 siang dimana pasien
Anamnesis diberikan obat panas, analgesik, dan steroid. Setelah itu dirujuk ke
RSDS karena kamar penuh. Riwayat Diare dan muntah disangkal.
BAB dan BAK dilaporkan baik.
 RPD: Pasien belum pernah menderita penyakit serupa
sebelumnya.
 RPK: tidak ada keluhan serupa pada keluarga.. Nenek menderita
Darah tinggi.
  R. Antenatal: ANC rutin ke bidan 1 bulan sekali, kadang 2 minggu
sekali.
 R. Natal: Lahir di bidan, normal, 3 kg, PB tidak diingat oleh
keluarga pasien.
 R. Tumbuh Kembang: Berdiri: 1 tahun, Angkat kepala: 3-5 bulan,
Riwayat Tengkurap: 4-5 bulan
 R. Nutrisi: ASI 0-5 bulan (4 – 5 botol), Susu Formula 5 bulan –
sekarang, MPASI 6 bulan – sekarang (nasi tim dilembutkan), Nasi
dewasa 1 tahun – sekarang.
 R. Imunisasi: Hanya tiga kali, saat lahir, saat usia 3 bulan, dan
yang ketiga tidak diingat pasien karena yang merawat bukan
ibunya.
 Fisik - Umum:
 BB: 8 kg  TB Columna Vertebralis:
 PB: 68,5 cm
 Thorax:
 LLA: 12cm  Simetris +
 LK: 44cm  Retraksi -
 WAZ /LAZ /WLZ  Pulmo: ves / ves, Rh -/-,
 TTV: Wh -/-
Obyektif 

TD: 80/50 mmHg
N: 98 x/ menit
 Cor: S1, S2 tunggal, M -
,G -
 RR: 40 x/ menit
 SpO2: 98%  Abdomen: Soepel, BU +,
 Suhu: 37 C
Normal, Hepar / Lien tak
 K/L: a-/i-/c-/d- teraba
 Napas cuping hidung -
 Extremitas: aHKM, Edema -
 Pharynx Hiperemi , CRT < 2 detik
 Tonsil T2 T2
 Fisik - Khusus: Neurologis
 GCS: 456
 Meningeal sign: -
 Pupil bulat, isokor 3mm/3mm
Obyektif  Refleks cahaya: +/+
 Motorik 555 555
555 555
 No Jenis Parameter Hasil Nilai Rujukan

1 HGB 10.02 11.5 – 15.5 g/dl

2 HCT 31.8 40 - 50 %

3 WBC 18.68 4.0 – 11.0 ribu / mm3

4 PLT 301 150 – 450 ribu/uL

Obyektif 5
Hematologi
Eritrosit 4.81 4.19 – 5.96 juta/uL

6 RDW-CV 13.3 11.5 – 14.5 %

7 MPV 4.897 7.2 – 11.1 fL

8 MCV 66.1 77 – 95 gL

9 MCH 20.8 25 – 33 pg

10 MCHC 31.5 31 – 37 %
 No Jenis Parameter Hasil Nilai Rujukan

11 LYM % 17.8 19-48 %

12 MONO % 7.09 2-8 %

13 NEU % 68.2 50 – 70 %

14 EOS % 0 1-3 %

15 BASO 1.325 0-1 %

Obyektif Hematologi
16 LYM # 2.70 1-3.7 ribu/uL

17 MONO# 0.74 0.2 – 1 ribu/uL

18 NEU # 4.13

19 EOS # 0.15

20 BASO# 0.05
 No Jenis Parameter Hasil Nilai Rujukan

21 Natrium 135.7 135 – 155 Meq / L

22 Elektrolit Kalium 3.71 3.5 – 4.9 Meq / L

23 Chlorida 112.0 96 – 113 Meg / L

Obyektif
 Problem List:
 Batuk sejak 3 hari SMRS
 Demam sejak 2 hari SMRS
 Kejang 1 hari SMRS
Analisis  Tonsilofaringitis, tidak diketahui mulainya.
  Diagnosis: Kejang Demam Sederhana + Tonsilofaringitis
Assessment
 Dx:
 EEG
 DL
 SE
 CT Scan
 Swab pharynx

Planning Tx: Rawat inap

Inj. Ampicillin 4 x 200 mg iv
Paracetamol 10mg/kg BB setiap 6 jam bila perlu
Inj. Diazepam bila kejang 2,5 mg iv
 Monitoring:
 Vital Sign
 Tanda perburukan keadaan

Edukasi
Planning  Menjelaskan tentang diagnosis
 Menjelaskan tentang penyebab penyakit
 Menjelaskan penanganan dan efek sampingnya
 Menjelaskan tentang prognosis
 Menjelaskan tindakan suportif oleh keluarga