MORNING REPORT

25 OKTOBER 2019
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. Umil

• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 74 tahun
• Tanggal MRS : 24 Oktober 2019
KELUHAN UTAMA

• Sesak nafas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak kurang lebih 3 hari SMRS. Disertai batuk
(+), demam (+). Sesak dirasakan semakin memberat sejak pagi SMRS, pasien mengalami
penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Demam (+), keringat malam hari (-), penurunan
berat badan (-), nafsu makan menurun (+).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• TB Paru pengobatan lengkap (4 tahun yang lalu)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa

RIWAYAT PENGOBATAN

• Pasien tidak ada mengkonsumsi obat rutin

RIWAYAT KEBIASAAN

• Pasien merupakan perokok aktif sejak remaja

PEMERIKSAAN FISIK

•Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat

•Kesadaran : Suporkoma
•Tanda Vital
•Tekanan Darah : Tidak teraba
•Nadi : 140x/menit
•Napas : 30x/menit
•Suhu : 37,8ºC
•SpO2 : 80%
PEMERIKSAAN FISIK

• Kepala : Normocephali
• Mata : CA(-), SI(-)
• Telinga : Sekret (-/-)
• Hidung : Sekret (-/-)
• Mulut : Bibir Sianosis (-), lidah kotor(-), Tonsil T1/T1
• Leher : Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (-)
PEMERIKSAAN FISIK

• Pulmo:
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (+)
• Palpasi : Fremitus vocal simetris paru kanan dan kiri
• Perkusi : Hipersonor di paru kanan
• Auskultasi : SND vesikuler (+/+), Rh(+/+), Wh (-/-), bronkofoni (-/-), egofoni (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK

• Cor : S1S2 regular, Gallop (-), Murmur (-)

• Abdomen:
• Inspeksi : datar, distensi (-), sikatrik (-)
• Auskultasi : BU (+) dbn
• Palpasi : Soepl, Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani (+)

• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, Pitting Edem (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM • ANALISA GAS DARAH

• WBC 7,82 • pH 7,7
• pCO2 48
• RBC 4,75 • pO2 93
• HB 14,4 • BE 1,6
• HCO3 27,2
• HT 38,9 • Na 137
• MCV 81,9 • K 4,6
• Cl 102
• MCH 30,3
• MCHC 37,0
• PLT 314

Dalam batas Normal

RO THORAX
(24/10/19)
• Thorax AP
• Deviasi Trakea (-)
• Cor: CTR <50%, teardrop (+)
• Sudut kostofrenikus kiri lancip, kanan lancip
• Tampak konsolidasi di paru kanan
• Tulang-tulang yang tervisualisasi intak
• Kesan : Pneumonia
DAFTAR MASALAH

• sesak nafas
• batuk (+), demam (+), nafsu makan menurun (+).
• Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah tidak teraba. Pulmo : Inspeksi dinding dada simetris,
Fremitus vocal simetris paru kanan dan kiri, sonor di seluruh lapang paru, SND vesikuler
(+/+), Rh(+/+), Wh (-/-), bronkofoni (-/-), egofoni (-/-)
• Foto Thorax: Tampak konsolidasi di paru kanan, jantung teardrop
DAFTAR MASALAH TETAP

Analisa P Dx P Tx P Mo

Klinis
Sesak Nafas 02 10-12 lpm NRM
saturasi Oksigen

Pemeriksaan gram Klinis

Pneumonia Inj. Ceftriaxone 2 x 2 gr
Kultur sputum aerob Saturasi Oksigen
-O2 10-12 lpm (NRM)
-Drip NE dalam NS 50 cc,
Klinis
start 0,1 mcg/kgbb – 1
Vital Sign
Syok Septik mcg/kgbb
Saturasi Oksigen
-Inf. Levofloxacin 1 x 750
Urine output
mg/iv