Refkas KDK Bio
Refkas KDK Bio
KELUHAN UTAMA
Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 7 hari SMRS -BAB cair 4-5x sehari,
- Demam mendadak, kuning kehijauan,
menggigil (-), lendir (-) ampas(-)
diberi obat tidak turun,
- Batuk Masuk RS
- pilek,
-muntah habis makan
- demam tinggi
- kejang 2x, (seluruh badan
7 hari ,>5menit, tidak sadar,
SMRS setelah kejang lemas)
-
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Kejang demam : disangkal
Riwayat Batuk Pilek : disangkal
Riwayat Diare : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga dan tetangga sekitar tidak ada yang
menderita sakit kejang atau mencret.
Riwayat Sosial Ekonomi
anak kedua, tinggal bersama kedua orangtua.
Ayah :wiraswasta,
Ibu : ibu rumah tangga.
Asuransi : pasien Jamkesda
Kesan ekonomi kurang.
RIWAYAT PRENATAL
ANC : di bidan, rutin bulan sekali
suntikan TT(+)
Ibu pasien mengaku tidak pernah menderita
penyakit selama kehamilan.
Riwayat perdarahan ,trauma , minum obat tanpa
resep dokter ataupun minum jamu : disangkal.
Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan
anak dalam keadaan sehat
Saat ini anak berusia 8 bulan, Kesan : pertumbuhan baik karena gizi baik,
perawakan dan perkembangan mailstone bahasa tidak sesuai umur.
RIWAYAT PEMBERIAN MAKAN DAN
MINUM
ASI diberikan sejak lahir sampai umur 4
bulan.
MP-ASI : diberikan makanan pendamping ASI
dan diselingi susu formula
Keadaan
• Rewel
Umum
Kesadaran • Apatis
MATA
Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (+/+), air mata
(+) sedikit
LEHER
HIDUNG
MULUT
KULIT
sianosis (-), turgor kembali cepat < 2 detik, ikterus (-), ruam
merah (-), Petechie (-), kriput (-), kulit kering (+)
Pulmo
• Inspeksi : hemithoraks dextra et sinistra simetris
dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi
suprasternal, intercostal dan epigastrial (-).
• Palpasi : stremfremitus kanan = Kiri
• Perkusi : sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi : suara dasar : vesikuler
suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-),
stridor (-/-)
Cor
• Inspeksi : pulsasi ictus cordis tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial
linea mid clavicula sinistra, tidak melebar, tidak
kuat angkat
• Perkusi : redup
• Auskultasi : BJ I-II normal reguler, murmur (-),
gallop (-), bising (-)
Auskultasi :
Inspeksi :
Cembung, BU (+)
kemerahan (-) hiperperistal
tik
Palpasi :
Perkusi : defense muscular (-),
hepatomegali (-),
hipertimpani turgor kembali cepat <
2 detik
EKSTREMITAS
Superior Inferior
20/12/2016 Rujukan
Hb 10,4 gr/dl 11 gr/dl
Ht 29,6 % 33-42 %
Lk 20.800/mm5 6000-17.600/mm5
Tr 239.000/mm5 150.000-450.000 /mm5
Infus RL 15 tpm
Inj. PCT 2 x 90 mg
Inj.Ondancetron 2x1/3 A
PO : - L bio 1x1
Zink 1x1
Ambroxol syr 3x ½ cth
Inj. Diazepam 3 mg IV pelan (bila kejang)
Edukasi
Menyakinkan bahwa kejang demam umumnya
memiliki prognosis yang baik
Quo ad sanam
• dubia ad • Dubia ad
bonam • dubia ad bonam
bonam
Quo ad
Quo ad vitam
fungsional
PROGRESS NOTE
Waktu/tgl 20/11/2016 21/11/2016 22/11/2016 23/11/2016
keluhan Demam (+), kejang 2x <5 BAB cair 2x kuning Demam (+), kejang (-), BAB Demam (+), BAB cair 6x
menit, BAB cair 2 -5x sehari tidak ada lendir dan cair 5x sehari warna kuning kuning tidak ada lendir dan
warna kuning kehijauan, ampas, Demam (+), kehijauan, tanpa lendir dan ampas, Demam (+), kejang (-
tanpa lendir dan ampas, kejang (-), muntah 2x, ampas, Batuk (+), pilek (-), ), muntah (-), Batuk (+) pilek
Muntah (+), Batuk (+), pilek Batuk (+) pilek (+), makan (+), minum (+), (+), makan minum baik,
(+), makan (-), minum (+) makan (-), minum (+) muntah (-) berengen
Keadaan umum Rewel, Apatis Rewel, Apatis Sadar penuh Sadar penuh
TTV :HR; RR ; T 180x/s ; 50 x/s ; 39,8º C 160 x/s; 40x/s ; 39,4º C 155 x/s; 35x/s ; 38,1º C 130 x/s; 36x/s ; 38,4º C
TTV :HR; RR ; T 148x/s ; 40 x/s ; 37,8º C 110x/s ; 36 x/s ; 37,9º C 120x/s ; 50 x/s ; 37,5º C 110x/s ; 40 x/s ; 37,9º C
Antopo : BB/PB - - - -
PF : Kepala mesocephal maesocephal maesocephal mesocephal
Hidung Nafas cuping (-) Nafas cuping (-) Nafas cuping (-) Nafas cuping (-)
Leher Pemb KGB (-) Pemb KGB (-) Pemb KGB (-) Pemb KGB (-)
Thorak Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)
Abdomen Datar, supel, BU (+) Datar, supel, BU (+) Datar, supel, BU (+) Datar, supel, BU (+)
Edem eks (-) (-) (-) (-)
Antopo : BB/PB -
PF : Kepala mesocephal
Hidung Nafas cuping (-)
Leher Pemb KGB (-)
Thorak Simetris, retraksi (-)
Abdomen Datar, supel, BU (+)
Edem eks (-)
Penunjang: