Pemeriksaan status mental

dan diagnosis multiaksial

Salsabila firdausia
1710211046
Definisi
• Pemeriksaan status mental merupakan gambaran keseluruhan
tentang pasien , yang di dapat dari hasil observasi pemeriksa dan
kesan yang di munculkan oleh pasien saat wawancara.
• Statuss mental pasien dapat berubah-ubah dari hari ke hari bahkan
dari jam ke jam .
Riwayat psikiatrik yang perlu di dapatkan dalam
pemeriksaan
I. Identitas pasien - Masa remaja
II. Keluhan Utama - Masa dewasa
III. Riwayat gangguan sekarang a) Riwayat pekerjaan ,
- Awitan perkawinan/berpasangan/pacaran
- Faktor presipitasi b) Riwayat pendidikan
IV. Penyakit sebelumnya c) Riwayat agama/kehidupan
- Gangguan Psikiatri beragama
- Penyakit Medis d) Aktivitas sosial dan situasi
- Penggunaan NAPZA kehidupan sekarang
V. Riwayat Hidup e) Riwayat pelanggaran hukum
- Prenatal dan perinatal - Riwayat keluarga
- Masa kanak awal ( sampai 3 tahun)
- Impian , fantasi , dan nila-nilai
- Masa kanak pertengahan ( 3-11 tahun)
Identitas diri
• Perkenalkan diri
• Ucapkan salam
• Menjalin raport (terapeutic Aliensi)
• Teknik menjalin raport :
- Wawancara dengan percakapan dasar dan ringan, bertujuan lebih
mengenal/dekat dengan pasien → pasien percaya .
- Lingkungan nyaman, tidak bising dan tidak banyak intervensi (matikan
Hp, sedikit menulis, jangan ada orang lalu lalang, dll)
- Menjadi pendengar yang efektif
- Berikan Empati
• Tanyakan identitas pasien
- Nama
- Alamat
- Umur
- Jenis kelamin
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Status pernikahan – dll
- Perlu diketahui pasien datang sendiri , di bawa oleh anggota keluarga
atau dikonsultasikan oleh sejawat
Keluhan utama
• Keluhan yang menyebabkan pasien datang/dibawa berobat.
• Pasien berbicara dengan kata-kata pasien sendiri.
- Dapat bersifat kabur seperti : merasa tegang , ragu , atau memiliki
firasat yang aneh
- Dapat bersifat tegas dan menyolok seperti : pasien merasa ada orang
jahat yang ingin membunuhnya
- Bisa dengan mengatakan gejala somatik seperti : sakit kepala , sakit
pinggang , mual , sesak nafas
- Bisa karna keluhan datang dari orang lain seperti keluarga tentang
perilaku pasien
• Bila pasien diam, deskripsikan keadaanya saat wawancara.
Riwayat gangguan sekarang
• Awal dan perkembangan penyakit
• Secara kronologis dan menyeluruh sampai keluhan yang sekarang.
• Alasan datang berobat.
• Faktor lingkungan hidup pasien menjelang onset atau perubahan
perilaku yang terjadi.
• Latar belakang kepribadian.
• Dampak gangguan terhadap kehidupan pasien.
Riwayat gangguan sebelumnya
- Gangguan Psikiatri
- Gangguan Medis (bedah , riwayat trauma , HIV , dll)
- Penggunaan NAPZA
Riwayat Hidup
• Prenatal dan perinatal :kehamilan direncanakan atau tidak ,
bagaimana proses kelahiran , cedera lahir , kesehatan ibu selama
kehamilan , kondisi emosi ibu selama kehamilan dan sewaktu
melahirkan , penggunaan obat sewaktu kehamilan
• Masa kanak awal ( 0-3 tahun) : kualitas interaksi ibu-anak , gangguan
perkembangan , sifat masa kanak-kanak , gangguan tingkah laku
• Masa kanak pertengahan (3-7 tahun) : masuk sekolah , perasaan
ketika berpisah dengan ibu , perkawanan , partisipasi di sekolah ,
hukuman , gangguan belajar , mimpi buruk , fobia , perilaku anti sosial
• Masa kanak akhir dan remaja : tokoh idola , riwayat sekolah , hubungan dengan
guru , minat pelajaran di sekolah , hobi , rasa rendah atau benci diri , problem di
sekolah , hubungan dengan orang tua , perasaan terhadap lawan jenis
• Masa dewasa :
- Riwayat Pekerjaan : jenis pekerjaan , konflik , sikap terhadap teman
- Riwayat perkawinan : sifat , konflik , lamanya , kegagaan perkawinan masa lalu
- Agama : pasien seorang moralis atau moralizer
- Aktivitas sosial Situasi kehidupan sekarang : siapa yang tinggal serumah , rumah
tangga , sumber keuangan , dana bila pasien dirawat
• Riwayat hukum : pernah di tangkap , riwayat tindak kejahatan atau kekerasan
• Riwayat psikoseksual : riwayat pencederaan/pelecehan seks , sikap terhadap
seks , hubungan seks di luar perkawinan , hubungan seks bebas ( promiskuitas)
• Riwayat keluarga : hubungan antar anggota keluarga , sifat anggota keluarga
• Mimpi, fantasi dan nilai-nilai : khayalan dimasa depan , mimpi buruk , nilai
pribadi tentang moral (hal yang salah atau benar)
Gambaran status mental
1. Deskripsi umum
• Penampilan : postur , sikap, cara berpakaian, dandanan,rambut, kuku,
tegang/santai, perhatikan cara tatapan mata , kerutan dahi , tanda
kecemasan ( tremor atau keringatan).
Terminologi yang sering digunakan untuk menggambarkan penampilan
pasien : tampak sehat/sakit, tampak lebihtua/muda, kekanak-kanakan.
• Perilaku dan aktivitas motorik : kuantitas dan kualitas perilaku motorik
seperti adanya manerisme, tics, hiperaktivitas, gelisah, rigiditas , aktivitas
tidak bertujuan dan tidak berguna.
• Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, bersahabat,penuh perhatian, jujur,
terus terang, berbelit-belit , apatis , berhati-hati , bingung, acuh, bercanda,
mengelak, tidak terbuka .
2. Mood dan Afek
• Mood : emosi yang bersifat pervasif dan bertahan lama yang
mewarnai persepsi seseorang terhadap kehidupannya.
Dilihat dari : - bagaimana pasien menyatakan perasaannya
- ekspresi wajah
- bila perlu tanyakan tentang suasana perasaan yang
dialaminya
Mood bisa digambarkan dengan mood yang depresi, berputus asa
(despairing), mudah tersinggung (irritable), cemas, ketakutan ,
kebingungan , marah, meluap-luap (expansived), hampa, rasa bersalah,
perasaan kagum (awed), merendahkan diri sendiri (self–
contemptuous).
• Afek : respon emosional yang mencerminkan situasi emosi sesaat dan dapat
bersesuaian dengan mood maupun tidak
• Dinilai dari : - ekspresi wajah
- pembicaraan
- sikap dan gerak gerik tubuh pasien
• Penilaian afek dapat berupa
- Normal : dapat terlihat dari variasi ekspresi wajah , intonasi suara , serta
penggunakaan dan pergerakkan tubuh
- Terbatas : intensitas ekspresi pasien berkurang
- Menumpul : intensitas ekspresi emosi pasien berkurang lebih jauh
- Mendatar : tidak ada ekspresi , intonasi bicara monoton,
• Menilai keserasian afek
Serasi : Pasien mengekspresikan kemarahan dan ketakutan ketika menceritakan
waham kejar
Tidak serasi : Pasien memiliki keinginan untuk membunuh dengan ekspresi senang
3. Pembicaraan
• Berbicara spontan atau tidak
• Kuantitas dan kualitas bicara
• Banyak, sedikit, spontan, cepat, lambat,lancar, ragu, emosional,
marah, dramatik,monoton, keras, pelan, bergumam, gagap
4. Persepsi
Gangguan persepsi melibatkan sistem sensorik seperti auditorik , visual
, olfaktori , atau taktil.
5. Pikiran
Dapat dibagi menjadi proses dan isi pikir
• Proses pikir : cara seseorang menyatukan semua ide-ide dan asosiasi-
asosiasi yang membentuk pikirannya. Dapat besifat logis dan koheren atau
tidak logi dan tidak komprehensif
Dilihat : - Apakah pasien menjawab pertanyaan dengan sungguh-sungguh
dan langsung pada tujuan
- relevan atau tidak
- asosiasi longgar
- penjelasan pasien bisa dipahami atau tidak
Gangguannya dapat berupa : tangensial, sirkumstansial, perseverasi, pikiran
terhambat (blocking) .
Gangguan bahasa seperti inkoheren, bicara yang tidak dimengerti (word
salad), asosiasi bunyi (clang association), neologisme ( kata yang diciptakan
pasien ).
• Isi pikir :
• obsesi, kompulsi, fobia, rencana bunuh diri, gejala-gejala hipokondrik.
6. Sensorium dan kognisi
Penilaian fungsi otak organik , taraf intelegensia , kapasitas berfikir
abstrak , tingkatan tilik dan daya ingat
• Kesadaran : kesadaran berkabut, fluktuasi tingkat kesadaran,
somnolen, stupor, letargi, alert dan keadaan fugue.
• Orientasi dan memori :
- Waktu : Apakah pasien mengenal hari secara benar, tanggal, waktu
dari hari, jika dirawat di rumah sakit dia mengetahui sudah berapa
lama ia dia berbaring disitu
- Tempat : Apakah pasien tahu dimana dia berada
- Orang : Apakah pasien mengetahui siapa yang memeriksa dan apa
peran dari orang-orang yang bertemu denganya.
- Memori
- Daya ingat jangka panjang (remote memory) : data masa kanak- kanak,
peristiwa penting yang terjadi ketika masih muda.
- Daya ingat jangka pendek (Recent past memory, recent memory) : apa
yang dilakukan pasien kemarin, sehari sebelumnya, menu sarapan, makan
siang, makan malam.
- Daya ingat segera (immediate retention and recall) : kemampuan untuk
mengulangi enam angka berturut-turut setelah pemeriksa mendiktekan
nya – pertama maju, kemudian mundur
Jika di temukan adanya kelemahan daya ingat , perlu dinilai bagaimana cara
pasien mengatasinya , misalnya menyangkal (denial) , konfabulasi ( secara
tidak sadar membuat jawaban palsu) , reaksi sirkumstansial
• Konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi : Pasien diminta menghitung 100 dikurang 7 secara serial
sebanyak 7 kali ; Apakah cemas atau terdapat beberapa gangguan
mood atau konsentrasi terhadap kesulitan ini.
Perhatian : meminta pasien mengeja dari belakang huruf yang terdapat
pada kata DUNIA
Atau menanyakan nama benda yang di mulai dari huruf tertentu
• Kemampuan membaca dan menulis
Pasien diminta menulis kalimat ” PEJAMKAN MATA ANDA”
Dan melaksanakan perintah yang telah di baca . Pasien juga diminta
menulis kalimat sederhana dan lengkap ( ada subjek dan predikat )
• Kemampuan visuospasial
Pasien diminta untuk meniru gambar jam dan pentagonal yang
berhimpitan pada satu sudut
• Pikiran abstrak
Nilai apakah pasien bisa menyebutkan persamaan apel dan jeruk , meja
dan kursi , dan mengartikan beberapa peribahasa.
• Kemampuan informasi dan intelegensi
Pengetahuan umum pasien seperti nama presiden saat ini dan
informasi-informasi terkini. Pendidikan dan status ekonomi pasien
perlu di catat
7. Pengendalian impuls
Bisa dinilai dari informasi terakhir perilaku pasien tentang dirinya atau
perilaku yang diobservasi selama wawancara
Menilai kemampuan pasien untuk mengontrol impuls seksual , agresif ,
dan impuls lainnya. Untuk menilai apakah pasien berpotensi
membahayakan diri dan orang lain
8. Daya nilai dan tilikan
• Daya nilai : apakah pasien memahami akibat dari perbuatan yang
dilakukannya dan apakah pemahamannya mempengaruhi dirinya. Misalkan
tanya kepada pasien apa yang akan di lakukan jika pasien berada di bioskop
yang ramai dan mencium bau asap
• Tilikan : menilai pemahaman pasien terhadap penyakit yang dinilainya
1. Penyangkalan sepenuhnya terhadap penyakit
2. Sedikit pemahaman terhadap penyakit tetapi juga menyangkal pada
waktu yang bersamaan
3. Sadar akan adanya penyakit tetapi menyalahkan orang lain, faktor luar,
medis atau faktor organik.
4. Sadar bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak diketahui
penyebab dari penyakitnya
5. Tilikan Intelektual : menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menetapkan dalam
perilaku praktisnya
6. Tilikan Emosional sejati : menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan
9. Taraf dapat dipercaya
Menilai kejujuran dan keadaan yang sebenarnya dari yang dikatan
pasien
Klasifikasi Gangguan Jiwa menurut PPDGJ III
• Penggolongan diagnosis gangguan jiwa menurut PPDGJ III
berdasarkan pada sistem hierarki  penyakit yang tercantum paling
atas mempunyai hierarki tertinggi dan mencakup gejala-gejala pada
hierarki yang ada dibawahnya. Selain itu penggunaan hierarki
mempunyai makna bahwa penyakit yang diatas mempunyai
kecenderungan lebih berat dan mengancam jiwa.
Diagnosis multiaksial
• Aksis I: Gangguan klinis , kondisi lain yang menjadi fokus perhatian
klinis
• Aksis II: gangguan kepribadian , retardasi mental
• Aksis III: kondisi medis umum
• Aksis IV: Problem psikososial dan Lingkungan
• Aksis V :penilaian fungsi secara global
• Setidaknya ada 3 dari tanda di bawah ini , yang secara nyata
mempengaruhi fungsi kehidupannya:
- Peningkatan aktivitas atau agitasi
- Peningkatan pembicaraan
- Perhatian yang mudah teralih atau sulit konsentrasi
- Pengurangan kebutuhan tidur
- Peningkatan energi seksual
- Belanja sedikit berlebihan atau perilaku lain yang tidak bertanggung
jawab atau tidak hati-hati
- Sosialisasi/pergaulan yang berlebihan
Kriteria diagnostik
• Mood harus secara dominan meningkat , meluas atau iritabel dan dinilai abnormal bagi
orang lain. Perubahan mood harus menetap setidaknya satu minggu
• Setidaknya ada 3 gejala dibawah ini
- Peningkatan aktivitas atau agitasi
- Peningkatan pembicaraan
- Lompat gagasan atau individu secara subjektif merasakan percepatan pikiran
- Hilangnya batasan normal sosial yang berakibat pada perilaku yang tidak sesuai dalam
lingkungannya
- Penurunan kebutuhan tidur
- Peningkatan self-esteem atau rasa kebesaran
- Perubahan terus menerus dari aktivitas atau rencana
- Perilaku yang tidak bijaksana dan tidak hati2
- Peningkatan energi seksual atau tidak hati-hati secara seksual
Kriteria diagnostik
• Sama seperti kriteria mania tanpa gejala psikotik
• Dan disertai halusinasi dan delisi yang tidak seperti pada
skizofrenia.paling sering bersifat kebesaran , terpusat pada dirinya
sendiri , berisikan kecaman.
`
• Mood depresif :
Selama beberapa hari atau beberapa mingguu disertai aktivitas
berlebihan, kegesitan berbicara atau mood yang manik disertai agitasi
dan kehilangan energi/libido
F32 episode depresif
Gejala utama ( pada derajat ringan , sedang , berat) :
• Afek depresif
• Kehilangan minat dan kegembiraan
• Berkurangnya energi yang menyebabkan meningkatnya keadaan mudah
lelah ( rasa lelah yang nyata sesudah kerj sedikit saja ) dan menurunnya
aktivitas
• Gejala lainnya :
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimitis
e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f) Tidur terganggu
g) Nafsu makan berkurang
• Untuk episode depresif , diperlukan sekurang-kurangnya 2 minggu
untuk penegakkan diagnosis . Jika periode lebih pendek tetapi
gejalanya luar biasa berat dan berlangsung cepat , maka diagnosis
dapat ditegakkan
F32 episode depresif
Gejala utama ( pada derajat ringan , sedang , berat) :
• Afek depresif
• Kehilangan minat dan kegembiraan
• Berkurangnya energi yang menyebabkan meningkatnya keadaan mudah
lelah ( rasa lelah yang nyata sesudah kerj sedikit saja ) dan menurunnya
aktivitas
• Gejala lainnya :
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimitis
e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f) Tidur terganggu
g) Nafsu makan berkurang
Gejala somatik
• Kehilangan minat atau kesenangan terhadap kesenangan yang
biasanya dinikmati
• Tidak bereaksi emosional terhadap lingkungan atau peristiwa yang
biasanya menyenangkan
• Bangun pagi lebih awal 2 jam atau lebih dr biasanya
• Depresi lebih parah di pagi hari
• Kehilangan nafsu makan secara mencolok
• Penuurunan berat badan (5% atau lbih , dari berat badan bulan
terakhir)
• Penurunan libido yang mencolok
F32 episode depresif
Gejala utama ( pada derajat ringan , sedang , berat) :
• Afek depresif
• Kehilangan minat dan kegembiraan
• Berkurangnya energi yang menyebabkan meningkatnya keadaan mudah
lelah ( rasa lelah yang nyata sesudah kerj sedikit saja ) dan menurunnya
aktivitas
• Gejala lainnya :
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimitis
e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f) Tidur terganggu
g) Nafsu makan berkurang
F32 episode depresif
Gejala utama ( pada derajat ringan , sedang , berat) :
• Afek depresif
• Kehilangan minat dan kegembiraan
• Berkurangnya energi yang menyebabkan meningkatnya keadaan mudah
lelah ( rasa lelah yang nyata sesudah kerj sedikit saja ) dan menurunnya
aktivitas
• Gejala lainnya :
a) Konsentrasi dan perhatian berkurang
b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimitis
e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f) Tidur terganggu
g) Nafsu makan berkurang
Gangguan
kepribaadian