LAPORAN JAGA

17 Desember 2019
Sarah Aprilia
Identitas Pasien
• Nama : Tn. HBM
• Usia : 56 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Banyuasin
• Status : Menikah
• Pendidikan Terakhir : SLTA
• Pembiayaan : BPJS
• MRS tanggal : 17 Desember 2019
• No. RM : 1912170777
Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Keluhan Utama
Sesak napas sejak ±3 hari SMRS
 Riwayat Perjalanan Penyakit
± sejak 1 tahun SMRS, pasien mengeluh sesak napas hilang timbul, dirasakan saat
aktivitas dan berkurang istirahat. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan emosi. Pasien
mengaku sering terbangun pada malam hari karena sesak napas, pasien tidur dengan 3
bantal bersusun. Nyeri dada kiri (-), batuk (-). Pasien berobat ke dokter spesialis penyakit
dalam, dikatakan pasien menderita penyakit jantung.

± 1 bulan SMRS pasien mengaku sesak semakin memberat. Pasien mengaku kedua
kakinya membengkak dan perutnya juga membengkak, BAK sedikit (+).

± 3 hari SMRS sesak semakin memberat, pasien mengaku kedua kaki semakin membesar.
Pasien mengeluh badan lemas (+), badan sempoyongan (+), pandangan berkuning (+).
Pasien dibawa keluarga berobat ke RS. Myria kemudian dirujuk ke RSUP Mohammad
Hoesin Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat darah tinggi baru diketahui 1 tahun terakhir, namun
pasien tidak minum obat rutin
 Riwayat kencing manis (+), pasien rutin minum obat
 Riwayat sakit jantung (+)
 Riwayat sakit ginjal (-)
 Riwayat asma (-)
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat darah tinggi (+) pada saudara pasien

Riwayat kencing manis (+) pada saudara pasien

Riwayat Kebiasaan
Merokok (-), minum alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 69x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,5o C
BB : 65 kg
TB : 170 cm
Pemeriksaan Fisik Spesifik
Kepala: konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-)
Leher: JVP (5+3) cmH2O, KGB tidak ada pembesaran
Thorax:
Cor
I : Ictus cordis terlihat
P : Ictus cordis teraba
P : Jantung atas ICS II linea parastrenalis dextra
Jantung kanan ICS ke VI linea sternalis dextra
Jantung kiri ICS VI linea midclavicularis anterior sinistra
A : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru:
I : Statis dan dinamis kanan dan kiri simetris
P: Stem fremitus kanan dan kiri menurun
P: Sonor
A: Vesikuler (+), ronki basah halus (-/-), wheezing (-/-)heezing (-/-)
Abdomen:

I : Cembung
A : Bising usus (+) normal
P : Shifting dullness (+), nyeri tekan(-), hepar dan lien tidak teraba.
P : Timpani

Ekstremitas :
Akral hangat (+/+), edema pretibial (+/+)

Genitalia:
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan penunjang
Laboatorium EKG, Kesan :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Left atrial enlargement
Hemoglobin 13,5 13,4-17,40 g/dL Mild left axis deviation
RBC 5,09 4,00-5,70 x 106/mm3
Normal sinus rythm
WBC 8,53 4,73-10,89
Hematokrit 40 35-34%
Trombosit 264 189-436 x 103/μL Rencana Pemeriksaan :
Albumin 2,3 3,5-5,0 Rontgen Thorax
GDS 169 <200
Kreatinin 4,73 0,50-0,90
Ureum 135 16,6-48,5
Na/K 128/3,9 135-155/3,5-5,5
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS SEMENTARA

• CHF ec HHD
• Hiponatremia DIAGNOSIS BANDING
• AKI stage III dd/ sindrom
kardiorenal • CHF ec CAD
PENATALAKSANAAN
NON FARMAKOLOGIS

• Istirahat
• Edukasi FARMAKOLOGIS
• Balance cairan 24 jam - IVFD NaCl 0,9% gtt XX
- Inj. Furosemid 2x1 amp
- Spironolakton 1x12,5 mg PO
- Candesartan
Prognosis
• Quo ad vitam: dubia ad bonam
• Quo ad functionam: dubia ad malam
• Quo ad sanationam: dubia ad malam
Terima Kasih