JURUSAN FARMASI

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FARMAKOTERAPI PASIEN

ANEMIA & ULKUS PEDIS

Disusun oleh:
Kelompok 1/A
Afifah Dwi Rahmatika G1F014027
Astriana Dian Wahdani G1F014035
Alim Wijaya G1F014039
Amyda Ayu Dianritami G1F014053
Alifah Itmi Mushoffa G1F014073
12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 1
 KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien Tn. YT Umur/TTL 57 tahun
No. Rekam Medik 00954291 BB -
Alamat Tambaksogra TB -
Status Jaminan - Jenis Kelamin Laki-Laki

RIWAYAT MRS
Tanggal MRS 3 Januari 2015 Tanggal KRS 8 Januari 2015
Riwayat MRS Lemas, kaki kiri terasa sakit, terdapat luka di kaki kiri
>1 bulan
Riwayat Penyakit Diabetes Melitus (DM)
Riwayat Obat/Suplemen Metformin, Glimepirid
Riwayat lifestyle -
Alergi -
Diagnosis Diabetes Melitus (DM), Anemia, Ulkus Pedis
12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 2
 PATOFISIOLOGI

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 (Kartika, 2017) 3

 GUIDELINE DIABETES MELITUS
Menurut Garber et
al (2015), pasien DM dengan
nilai HbA1c lebih dari 9%
tanpa disertai symptom
seperti poliuri, polifagi,
polidipsi dan penurunan berat
badan maka diberi terapi
kombinasi dua OHO disertai
modifikasi gaya hidup. Pada
kasus pasien menerima
kombinasi metformin dan
glimepirid (sulfonilurea). Obat
ini sesuai dengan riwayat
pengobatan pasien dan pada
saat MRS kombinasi obat ini
mampu menurunkan nilai
GDP. Sehingga kombinasi 2
obat ini efektif untuk
mengobat DM pada kasus ini.
HbA1c = 10,9 %
12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 4
 TUJUAN TERAPI

Menghilangkan keluhan dan

tanda DM, mengontrol kadar
glukosa darah pasien.

Mengatasi anemia.

Mencegah dan menghambat

progresivitas ulkus pedis.

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 5
 TERAPI YANG DITERIMA PASIEN
(DARI KASUS)
Tanggal
Obat Dosis Frekuensi
3/1 4/1 5/1 6/1 7/1 8/1
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm - V V V V V V
Injeksi Ceftriaxon 1 gr 2X V V V V V V
Injeksi Ketorolak 30 mg 2X V V V V V V
Amlodipin 10 mg 1X V V V V V V
PCT 500 mg 3X V V V V V V
Diaform 2 tab 3X - V V V V V
Diazepam 2 mg 2X - - V V V V
Metformin 500 mg 1-0-1 V V V V V V
Glimepirid 2 mg 1-0-0 V V V V V V
12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 6
 DRP 1 OVERDOSE GLIMEPIRID
SUBJEKTIF Terdapat luka di kaki kiri > 1 bulan
GDS = 267 mg/dL; GDP = 162 mg/dL;
OBJEKTIF
G2JPP = 164 mg/dL; HbA1c 10,9 %
Menurut Garber et al (2015), pasien DM dengan nilai HbA1c lebih dari
9% tanpa disertai symptom maka diberi terapi kombinasi dua OHO
disertai modifikasi gaya hidup. Sehingga pemilihan obat pada kasus
sudah tepat yaitu kombinasi glimepirid dan metformin. Namun, dosis
glimepirid yang diberikan (2 mg) overdose.

Menurut MIMS (2017)

ASSESSMENT dan Kim et al (2014), dosis
glimepirid 1 mg sekali
sehari efektif pada pasien
geriatri, sehingga dosis
pada kasus harus
diturunkan.

PLAN Dosis glimepirid diturunkan dari 2 mg/hari menjadi 1 mg/hari.

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 7
 DRP 2 DIBUTUHKAN TERAPI TAMBAHAN
(GLIMEPIRID KRS)
SUBJEKTIF Terdapat luka di kaki kiri > 1 bulan
GDS = 267 mg/dL; GDP = 162 mg/dL;
OBJEKTIF
G2JPP = 164 mg/dL; HbA1c 10,9 %
Pada saat KRS, pasien hanya diberikan terapi OHO metformin saja.
Padahal penggunaan terapi kombinasi 2 OHO (metformin dan
glimepirid) seharusnya diberikan selama minimal 3 bulan untuk
kemudian di cek kadar HbA1C dan GDS nya untuk menentukan
langkah terapi yang selanjutnya (Kim et al., 2014). Oleh karena itu,
seharusnya pasien tetap diberikan terapi kombinasi 2 obat tersebut
saat KRS.
ASSESSMENT

PLAN Diberikan terapi glimepirid saat KRS.

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 8
 DRP 3 INDIKASI TANPA TERAPI
SUBJEKTIF Lemas
HB 8; Hct 23; MCH 27,7 (28-34) eritrosit 2,3 (4,4-5,6)
OBJEKTIF

Adanya penurunan nilai eritrosit, Hb, Hct dan MCH menunjukkan

adanya anemia pada pasien (NIH, 2011). Namun pada kasus, pasien
belum diberikan terapi untuk mengatasi anemia.

Menurut Barbieri et al (2015) anemia dapat disebabkan karena adanya

hambatan saat eritropoiesis terutama pada pasien DM. Sehingga terapi
yang diberikan adalah erythropoietin Stimulating Agent (ESA) (Pavkovic
ASSESSMENT
et al., 2004).

Menurut Can et al., (2013) dan Loughnan et al. (2011), Epoetin Alfa,
Epoetin Beta, dan Darbepoetin alfa memiliki efek yang tidak jauh
berbeda. Namun menurut Carerra et al., (2009) pengunaan
darbepotein alfa lebih efisien dari segi harga dan frekuensi. Sehingga
terapi anemia yang dipilih adalah darbepoetin alfa.
Diberikan Darbepoetin Alfa (0,46 – 0,59 µg/Kg/minggu) secara
PLAN
subkutan selama 4 minggu.
12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 9
 DRP 4 OBAT TIDAK EFEKTIF
SUBJEKTIF Kaki kiri terasa sakit, terdapat luka di kaki kiri > 1 bulan
OBJEKTIF Leukosit = 15.890 /mm3; Segmen = 85,1 %; Limfosit = 8 %

3/1/15 Terjadi peningkatan leukosit sebesar 15890/mm3 dan sudah diatasi dengan Injeksi
Ceftriaxon dengan dosis 2 x sehari 1 gram.
Menurut Lipsky (2012), ulkus pedis pasien termasuk ke dalam Grade 4 (Severe), dapat
ASSESSMENT dilihat dari suhu > 38oC, RR > 20 kali per menit, dan leukosit > 12.000/mm3.
Piperacillin/Tazobactam merupakan antibiotik yang direkomendasikan sebagai pilihan terapi
untuk ulkus pedis Grade 4 (Severe) (Modha, et al., 2007, Lipsky, et al., 2012, Abbas, et al.,
2015).
Piperacillin/Tazobactam memiliki aktivitas antibakteri spektrum luas yang sesuai untuk
pengobatan infeksi polimikrobial. Abbas (2015) telah mereview perbandingan
Piperacillin/Tazobactam dengan beberapa obat seperti Ertepenem, Ampicillin/Sulbactam,
dan Moxifloxacin. Piperacillin/Tazobactam memiliki remisi klinik yang lebih baik apabila
dilanjutkan dengan pemberian antibiotik oral seperti Amoxicillin/Clavulanate (Scharper,
2013).

PLAN Injeksi Ceftriaxon diganti dengan Piperacillin/Tazobactam.

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 10
 DRP 5 OVERDOSE
SUBJEKTIF -
OBJEKTIF Suhu 38,5C (3/1/15)
Pada kasus pasien mengalami demam pada hari pertama dan telah
diatasi dengan parasetamol. Pada hari kedua MRS suhu tubuh pasien
kembali normal (36C). Namun selama MRS pasien tetap diberikan
ASSESSMENT parasetamol meskipun suhu tubuhnya sudah normal. Menurut
Hammond & Boyle (2011), antipiretik tidak boleh digunakan secara
rutin karena dapat bersifat toksik. Sehingga penggunaan parasetamol
hanya digunakan saat demam saja.
PLAN Parasetamol digunakan saat pasien demam saja.

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 11
 DRP 6 OVERDOSE
SUBJEKTIF -
OBJEKTIF BAB Cair (3-4/1/15)

Pada kasus pasien mengalami BAB cair dan diberikan terapi diaform
sehingga pada tanggal 5/1 pasien tidak lagi BAB cair. Namun pada kasus
ASSESSMENT ini penggunaan diaform tetap dilanjutkan selama MRS. Menurut
drugs.com, penggunaan kaolin tidak bolehlebih dari 2 hari, sehingga
diaform sebaiknya diberikan saat diare saja.

PLAN Diaform digunakan saat diare saja, maksimal 2 hari. Apabila diare

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 12
 TERAPI MRS YANG DIREKOMENDASIKAN
Tanggal
Obat Dosis Frekuensi
3/1 4/1 5/1 6/1 7/1 8/1
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm - V V V V V V
Tazocin 4,5 gr IV 3X V V V V V V
Injeksi Ketorolak 30 mg 2X V V V V V V
Amlodipin 10 mg 1X V V V V V V
PCT 500 mg 3X V - - - - -

Diaform 2 tab 3X - V - - - -

Diazepam 2 mg 2X - - V V V V
Metformin 500 mg 1-0-1 V V V V V V
Glimepirid 1 mg 1-0-0 V V V V V V
0,46 – 0,59
Darbepoetin Alfa - V - - - - -
12/22/2019 µg/Kg/mgg FARMAKOTERAPI 3 13
 TERAPI KRS YANG DIREKOMENDASIKAN

Obat Dosis Frekuensi

Amlodipin 5 mg 1X
Metformin 500 mg 1-0-1 (2X sehari)
Glimepirid 1 mg 1-0-0 (1X sehari)
Darbepoetin Alfa 0,46 – 0,59 µg/Kg/mgg 1X seminggu
Amoxicillin/Clavulanate 2 x 1 sehari (06.00, 18.00)
875 mg PO
(Augmentin) Dengan durasi 7 -10 hari

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 14
 TERAPI NON FARMAKOLOGI

Diet sehat atau perubahan gaya hidup, cukup istirahat,

melakukan olahraga ringan.

Menghindari faktor resiko seperti kelebihan berat badan,

merokok, atau konsumsi alcohol.

Melakukan diet, sehingga meminimalkan beban berat

ulkus. Meliputi bedrest atau kursi roda sehingga tidak
terjadi trauma berulang di tempat yang sama.

Menjaga kelembaban di daerah yang luka, penggunaan

balutan di lokasi ulkus dengan kasa steril.

Menjaga kebersihan kaki.

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 15
 KIE
TENAGA Perlu dilakukan pengecekan kadar ferritin dan saturasi
KESEHATAN transferin pada pasien untuk memutuskan perlu digunakan
suplementasi besi sebagai terapi adjuvant atau tidak.
Pemberian darbopoetin alfa dengan dosis 0,46 – 0,59
µg/Kg/minggu secara sc yaitu pada tanggal 3/1 ; 10/1 ; 17/1
Perlu dilakukan monitoring gejala dan tanda anemia (Hb,
Hct, eritrosit) setiap 1 minggu sekali.
Mengecek HbA1c dan GDS 3 bulan setelah pemberian
OHO.
Memonitoring tanda dan gejala terjadinya hipoglikemi
seperti menggigil, sakit kepala, lapar dll.
Mengkonfirmasi kepada dokter terkait terapi yang
disarankan.
Piperacillin/Tazobactam tidak bisa dicampur dengan obat
lain dalam 1 syringe.
Dilakukan monitoring leukosit setiap 3 hari

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 16
 KIE

DOKTER Mengkonfirmasi apabila target keberhasilan nilai GDS

belum tercapai untuk penggantian terapi atau penggunaan
triple terapi.
Segera dilakukan monitoring mengenai jenis luka yang
dialami pasien.

PASIEN Memotivasi pasien untuk melakukan diet dan merubah

gaya hidup.
Memotivasi kepatuhan minum obat pasien.
Mengingatkan jadwal minum obat setelah KRS.

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 17
 MONITORING
Monitoring
Obat Target Keberhasilan
Keberhasilan ESO
Menurunkan kadar leukosit
Diare, mual, muntah, Kadar Leukosit normal = 10.000 /mm3
Tazocin sehingga mengatasi infeksi
kemerahan. Tidak terjadi infeksi pada kaki.
yang terjadi
Pembengkakan
TD 130/80 mmHg monitoring
Amlodipin TD Pasien Normal pergelangan kaki atau
setiap hari
kaki.
Feses hitam, Urin keruh
Nyeri di punggung Suhu 36-37C, monitoring setiap
PCT Suhu Normal
bagian bawah dan / atau hari.
samping
kembung, penurunan BAB tidak caiir, monitoring setiap
Diaform BAB normal
nafsu makan. hari.

Metformin Nilai GDS 140-180 mg/dL

Nilai GDP 90-130 mg/dL
Hipoglikemi, Pusing, sakit
Kadar glukosa darah (ADA, American Diabetes
kepala, mual, muntah.
terkontrol. Association). Dilakukan
Glimepirid Gangguan GI.
monitoring HbA1C tiap 3 bulan
sekali.
Nilai Hb, Hct, Eritrosit, Hyper/Hypotension (20%) Hb: 10.5-12.5 g/dL
Spasm (17%), Upper
Darbepoetin Alfa MCH respiratory infection, Setiap 1 kali/ minggu selama 4
12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3
Headache (15%) , dll. minggu. (Singh et al, 2009) 18
 MONITORING
Monitoring
Obat Target Keberhasilan
Keberhasilan ESO
Mencukupi kebutuhan cairan
Kemerahan, nyeri, atau
IVFD NaCl 0.9% pasien, tidak terjadi
bengkak saat disuntikkan
Elektrolit normal.
dehidrasi.
Sakit perut, mual atau
Mengurangi rasa sakit
Inj. Ketorolac muntah ringan, diare, Rasa sakit pada kaki hilang.
pada kaki
konstipasi
Mengurangi rasa sakit Mengantuk dan
Diazepam Rasa sakit pada kaki hilang.
pada kaki hipotonia

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 19
 KESIMPULAN

Problem medik pasien sesuai dengan diagnosa

adalah DM dengan anemia dan ulkus pedis.
Terdapat beberapa DRP pada pengobatan
pasien Tn. YT yaitu adanya overdose pada
glimepirid, PCT, dan diaform, obat yang tidak
efektif pada injeksi ceftriaxon, serta
dibutuhkannya terapi tambahan darbepoetin
alfa dan gimepirid KRS.

Penatalaksanaan terapi farmakologis sebaiknya

diberikan yaitu NaCl 0,9%, tazozin, inj. ketorolak,
almodipin, PCT, diaform, diazepam, glimepirid,
metformin, dan darbepoetin alfa.

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 20
 REFERENSI
• Garber et al, 2015, AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract, 21 (No. 4).
• Kim, Hye-soon, Kim, Doo-man, Cha, Bong-soo, Park, Tae Sun, Kim, Kyoung-ah, Kim, Dong-lim, Chung, Choon Hee, Park, Jeong-hyun, Jang, Hak Chul,
Choi, Dong-seop, 2014, Efficacy of glimepiride/metformin fixed-dose combination vs metformin uptitration in type 2 diabetic patients inadequately
controlled on low-dose metformin monotherapy: A randomized, open label, parallel group, multicenter study in Korea, J Diabetes Invest 2014; 5:
701–708
• MIMS, 2017, MIMS Informasi Ringkas Produk Obat Edisi 2015, Medidata Indonesia, Jakarta.
• Shimpi, R. D., Patil, P. H., Kuchake, V. G., Ingle, P.V., Surana, S. J., Dighore, P. N., 2009, Comparison of effect of metformin in combination with
glimepiride and glibenclamide on glycaemic control in patient with type 2 diabetes mellitus, International Journal of PharmTech Research
• Can, C., Emre, S., Bilge, I., Yilmaz, A., and Sirin, A., 2013. Comparison of recombinant human erythropoietin and darbepoetin alpha in children.
Pediatrics International (2013) 55, 296–299.
• Carrera, F., and Burnier, M., 2009. Use of darbepoetin alfa in the treatment of anaemia of chronic kidney disease: clinical and pharmacoeconomic
considerations. NDT Plus (2009) 2 [Suppl 1]: i9–i17.
• KDOQI, 2006, Anemia In Chronic Kidney Disease In Adults, American Journal of Kidney Diseases, 47(5):S54-S57.
• Loughnan, A., Ali, G. R., Abeygunasekara, S. C., 2011, Comparison of the Therapeutic Efficacy of Epoetin Beta and Epoetin Alfa in Maintenance Phase
Hemodialysis Patients, Renal Failure, 33(3):373-375.
• Medscape, 2017. Darbepoetin alfa. http://reference.medscape.com/drug/aranesp-darbepoetin-alfa-342150#4 diakses pada tanggal 1 Mei 2017.
• NIH, 2011, Your Guide To Anemia, US Department of Health and Human Services : United State.
• Singh, D.K., Peter, W., and Ken, F., 2009. Erythropoietic stress and anemia in diabetes mellitus. Nat. Rev. Endocrinol. 5, 204–210 (2009).
• Abbas, M., Uckay I., Lipsky B. A., 2015, In diabetic foot infections antibiotics are to treat infection, not to heal wounds, Expert Opinion Pharmacother,
16(6).
• Bader, Mazen S., 2008, Diabetic Foot Infection, American Family Physician, 78 (1) : 71 - 79.
• Lipsky, B. A., Berendt A. R., Cornia P. B., et al., 2012, 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and
Treatment of Diabetic Foot Infections, CID 2012, 54 : 132 - 173.
• Modha, D., Bukhari S., Swann A., Kong M., Dawson K., 2007, Antimicrobial Guidelines for the Empirical Management of Diabetic Foot Infections, UHL
Policies and Guidelines Committee.
• Scharper, N. C., Dryrden M., Kujath P., et al., 2013, Efficacy and safety of IV/PO moxifloxacin and IV piperacillin/tazobactam followed by PO
amoxicillin/clavulanic acid in the treatment of diabetic foot infections: results of the RELIEF study, Infection, 41:175–186

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 21
 LAMPIRAN

12/22/2019 FARMAKOTERAPI 3 22
Lipsky, 2012
Bader, 2008
Modha, et al, 2007