CRS

Identitas Pasien
• No Medrek :
• Nama : Tn. J
• Usia : 28 tahun
• Alamat :
• Pekerjaan :
• Status : Sudah menikah
• Tanggal MRS : Minggu, 29 Desember 2019
• Tanggal Pemeriksaan : Senin, 30 Desember 2019
 Keluhan Utama
• Nyeri seluruh lapang perut
 Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada seluruh
lapang perut sejak 2 hari SMRS. Keluhan dirasakan secara
tiba-tiba,
Keluhan disertai kembung dan tegang pada perut.
Pasien mengeluhkan adanya mual.
Pasien menyangkal adanya demam dan muntah.
Pasien menyangkal adanya
Pasien mengaku sering mengkonsumsi obat stellan
sejak… tahun yang lalu. Pasien memiliki kebiasaan
merokok dan minum kopi sejak usia … tahun. Pasien juga
memiliki riwayat meminum alkohol sejak … dan telah
berhenti pada 2 tahun yang lalu. Pasien
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum
– Kesan sakit : tampak sakit berat
– Kesadaran : compos mentis

 Tanda-tanda vital
– Tekanan darah : 100/70 mmHg
– Nadi : 102 x/menit, regular, equal, isi cukup
– Suhu : 36,0˚C (subfebris)
– Respirasi : 24 x/menit (takipnea)
– Sp02 : 95 %
 Status Generalis
 Kepala : deformitas (-), skar (-)
– Rambut : hitam halus, mudah lepas/rontok (-), kering (-)
– Wajah : simetris
– Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat
isokor, refleks cahaya +/+, edema periorbital -/-
– Telinga : deformitas -/-, sekret -/-
– Hidung : deformitas -/-, sekret -/-, PCH (-)
– Mulut : mukosa oral basah, POC (-)
– Faring : hiperemis (-), tonsil T1/T1
 Leher
– KGB : pembesaran (-)
– Tiroid : pembesaran (-) , nodul (-) diffuse (-)
– JVP : peningkatan (-) HJR (-)
– Retraksi suprasternal (-)
 Status Generalis
THORAX Perkusi
Inspeksi Paru-paru
» Bentuk umum : simetris Kanan/kiri : sonor/sonor
» Pergerakan : simetris Batas paru hepar : hilang
» Skeletal : tidak ada deformitas
» Retraksi otot pernapasan (-) Cor
Batas atas : ICS II
Palpasi Batas kiri : ICS VI, 1 cm dari
» Sela iga : tidak melebar LMCS
» Vocal fremitus : +/+ Batas kanan : ICS VI linea
parasternal dextra
» Ekspansi paru : Saling
menjauh simetris
» Ictus cordis di ICS 5, 1 cm dari
LMCS, kuat angkat, reguler,
thrill (-)
Auskultasi  Ekstremitas
Paru-paru Atas
»VBS : kanan = kiri normal • Akral hangat, sianosis +/+,
»Suara tambahan : rhonchi -/-, CRT > 2 detik, edema -/-,
wheezing -/- • Motorik 5/5, paresthesia -/-

Cor Bawah
»Bunyi Jantung : S1 S2 reguler • Akral hangat, sianosis +/+,
»Murmur (-) gallop (-) CRT > 2 detik, edema -/-,
clubbing finger +/+ seluruh
jari
ABDOMEN : dalam status
lokalis • Motorik 5/5, paresthesia -/-
Diagnosa Klinis
Diagnosa Kerja