Disusun Oleh :

Devi Puji Astuti (CKR0160065)

Hilma Aini Nurul Hikmah (CKR0160134)
Aura Aulia Salsabila (CKR0170121)
Ayu alviyani (CKR0170122)
Cintya Agustin (CKR0170123)
Irna Trisdayani (CKR0170139)
Irsal Fauziansyah (CKR0170140)
Nurul Hidayah (CKR0170150)
RubiMuhrunizal (CKR0170158)
Sri Trianingsih (CKR0170159)
Wika Puspita Dewi (CKR0170166)
Zikri Musafa Haq (CKR0170170)

Program Studi/Reg : S1-Keperawatan/C

 Kasus
An. Z laki-laki berusia 10 tahun masuk ke RS
dengan keluhan nyeri pada kulit yang memerah
dibagian pipi dan leher, serta nyeri pada bagian
sendi bahu dan siku, awalnya kecil namun setelah
satu minggu ukuran tersebut bertambah lebar. Ibu
klien mengatakan anak merasa lemas diseluruh
tubuh, tidak nafsu makan, mual dan muntah,
sertarambut rontok sejak 3 minggu yang lalu. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan TD : 130/80 mmHg,
RR : 20x/menit, Nadi : 100x/menit, Suhu : 37,4ºC.
Terdapat rash/ruamseperti kupu-kupu dibagian pipi
dan leher, serta anak tampak lesu, dan tampak
pucat. Hasil pemeriksaan laboratorium didapat Hb 11
gr/dl, dan WBC 15.000/mm. Anak terpasang cairan
infus RL 25 tetes per menit (makro). Terapi yang
 Pengkaji

Identitas Klien

Tanggal lahir : Tidak Ada Data

Umur : 10 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda / Indonesia
Alamat : Kadugede
Diagnosa medis : SLE
No. Registrasi pasien : Tidak Ada Data
Tanggal masuk Rs : 09-12-2019
Tanggal pengkajian : 09-12-2019
 Identitas penanggung jawab

Nama : Tidak ada data

Umur : Tidak ada data
Alamat : Tidak ada data
Pekerjaan :Tidak ada data
Hubungan : Ibu kandung klien

 Keluhan Utama
Nyeri akut
 Riwayat Kesehatan Saat Ini
Ibu klien mengatakan klien mengeluh nyeripada kulit yang
memerah dibagian pipi dan leher, serta nyeri pada bagian
sendi bahu dan siku,nyeri bertambah ketika klien banyak
melakukan aktivitas, dan berkurang apabila klien beristirahat
dan meminum obat. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri 5. Nyeri disertai lemas diseluruh tubuh, tidak nafsu
makan, mual dan muntah, serta rambut rontok sejak 3
minggu yang lalu

 Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Keluarga mengatakan An. Z tidak mempunyai riwayat penyakit
dahulu

 Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak mempunyai penyakit keluarga
 Kedaaan Umum
 Penampilan Umum : Compos mentis (sadar penuh)
 Tanda-Tanda Vital:

TD : 130/80 mmHg
Nadi : 100x/menit
Suhu : 37,4ºC
RR : 20x/menit
 Riwayat Psikososial

 Kemampuan mengenal masalah kesehatan : Tidak ada data

 Konsep diri : Tidak ada data

 Sumber stress : Tidak ada data
 Mekanisme koping : Tidak ada data
 Kebiasaan dan pengaruh budaya : Tidak ada data
 Dukungan emosional
 Emosional
Klien ditemani oleh keluarganya dan keluarganya mendukung penuh
untuk kesembuhan klien
 Finansial : Tidak ada data
No Jenis Aktivitas Saat di Rumah Di RS

1. Nutrisi :
a. Frekuensi dan porsi 3xsehari, 1 porsi 3x sehari, ½ porsi
b. Jenis makanan Nasi, daging Bubur
c. Pola makan Tidak teratur Teratur
d. Nafsu makan Tidak nafsu makan Tidak nafsu makan
e. Pantangan Tidak ada data Daging,telur
f. Alergi Tidak ada data Tidak ada data
g. Kesulitan/hambatan Tidak ada data Tidak ada data

2. Minum :
a. Jenis air minum Air,teh,susu Air putih
b. Frekuensi dan porsi 2-3 gelas 4-5 gelas
c. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

3. Personal hygine :
a. frekuensi mandi 2x sehari Tidak mandi
b. frekuensi keramas 2x per minggu Tidak keramas
c. oral hygine 2x sehari Tidak melakukan oral hygine
4. Eliminasi :
a. Eliminasi fecal 1x sehari Belum BAB
1) Frekuensi BAB Normal Normal
2) Warna feces Normal Normal
3) Konsistensi 7xsehari Tidak menentu
a. Eliminasi Urin : Kuning jernih Kuning jernih
1) Frekuensi BAK Normal Normal
2) Warna urin
3) Konsistensi

5. Istirahat/tidur :
a. Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
b. Kuantitas 8 jam 5 jam

6. Latihan/olah raga
a. Jenis kegiatan Sepak bola Tiduran ditempat tidur
b. Sikap Baik Baik
 Pemeriksaan Head to toe
No Jenis Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi

1 Kepala Rambut rontok - - -

2 Wajah Adanya rash/ruam - - -

Mata - - - -

3 Leher Adanya rash/ruam - - -

4 Dada - - - -

5 Abdomen - - - -

a Eksremitas
a. Atas - - - -
b. Bawah - - - -
•Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Interpretasi

1. Hb 11 gr/dl 13-16 gr% Naik

2. WBC 15.000/mm 5.000-10.000/mm Naik

 Radiologi
-
 Terapi Obat - obatan

No Jenis Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi

1. Natrium diklofenak 2 x 50 mg Oral Mengobati nyeri

2. Prednisone 2 x 0,5 mg Oral Mengurangi

peradangan

3. Ciprofloxacin 2x4 mg IV Antibiotik

 Terapi lain
Terpasang cairan infus RL 25x/menit
Diagnosa Keperawatan
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Kuman/virus Nyeri Akut

 Ibu klien mengatakan bahwa An. Z

mengeluh nyeripada kulit yang Peningkatan autoimun berlebihan
memerah dibagian pipi dan leher,
serta nyeri pada bagian sendi bahu Autoimun menyerang organ-organ tubuh (sel, jaringan)
dan siku
DO : Pembentukan lupus
 Skala nyeri 5
Produksi antibody secara terus menerus

Pencetus penyakit inflamasi multi organ

Sendi

Terjadi artritis

Nyeri inflamasi

Nyeri Akut
No Data Etiologi Masalah
2. DS : Kuman/virus Keletihan
 Ibu klien mengatakan anak
merasa lemas diseluruh tubuh Peningkatan autoimun berlebihan
DO :
 Anak tampak lesu Autoimun menyerang organ-organ tubuh (sel, jaringan)
 TD 130/80mmHg
 Hb 11 gr/dl Pembentukan lupus

Produksi antibody secara terus menerus

Pencetus penyakit inflamasi multi organ

Darah

Hb menurun

Penurunan suplai / nutrien

Anemia, trombositopenia

Keletihan
3. DS : Kuman/virus Ketidakseimbangan
 Ibu klien mengatakan klien nutrisi kurang dari
tidak nafsu makan, mual Peningkatan autoimun berlebihan kebutuhan tubuh
dan muntah
DO : Autoimun menyerang organ-organ tubuh (sel,
 Anak tampak pucat jaringan)
 Hb 11 gr/dl
 WBC 15.000/mm Pembentukan lupus

Produksi antibody secara terus menerus

Pencetus penyakit inflamasi multi organ

Hati

Terjadi kerusakan sintesa zat-zat dibutuhkan tubuh

mual, muntah

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh
4. DS : Kuman/virus Kerusakan
 Ibu klien mengatakan bahwa integritas kulit
kulit klien memerah dibagian Peningkatan autoimun berlebihan
pipi dan leher
DO : Autoimun menyerang organ-organ tubuh (sel, jaringan)
 Terdapat rash/ruam seperti
kupu-kupu dibagian pipi dan Pembentukan lupus
leher
Produksi antibody secara terus menerus

Pencetus penyakit inflamasi multi organ

Kulit

Ruam kupu-kupu

Kerusakan integritas kulit

 Diagnosa Keperawatan (NANDA)

1. Nyeri Akut b.d inflamasi dan kerusakan

jaringan
2. Keletihan b.d rasa nyeri
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d penurunan nafsu
makan, mual dan muntah
4. Kerusakan integritas kulit b.d rash/ruam
pada kulit
 Intervensi Keperawatan
No. DIAGNOSA NOC NIC Rasional

1. Nyeri Akut b.d inflamasi Tujuan : Pain Management Pain Management

dan kerusakan jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui komperhensif
DS : keperawatan selama 2x24 jam secara komperhensif termasuk termasuk lokasi, karakteristik,
 Ibu klien diharapkan nyeri berkurang lokasi, karakteristik, durasi, durasi, frekuensi, kualitas dan factor
mengatakan Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
bahwa An. Z - Mampu mengontrol nyeri (tahu presipitasi 2. Untuk memantau adanya reaksi
mengeluh penyebab nyeri, mampu 2. Observasi reaksi nonverbal dari nonverbal dari ketidaknyamanan
nyeripada kulit menggunakan tehnik ketidaknyamanan 3. Untuk menurunkan rangsang
yang memerah nonfarmakologi untuk 3. Kontrol lingkungan yang dapat eksternal yang dapat memperburuk
dibagian pipi dan mengurangi nyeri, mencari mempengaruhi nyeri seperti keadaan nyeri yang terjadi
leher, serta nyeri bantuan) suhu ruangan, pencahayaan 4. Untuk menentukan penanganan
pada bagian sendi - Melaporkan bahwa nyeri dan kebisingan nyeri yang tepat apakah dengan
bahu dan siku berkurang dengan 4. Pilih dan lakukan penanganan farmakologi, non farmakologi dan
DO : menggunakan manajemen nyeri nyeri (farmakologi, non interpersonal
 Skala nyeri 5 - Mampu mengenali nyeri (skala, farmakologi dan interpersonal) 5. Untuk menentukan efek dari
intensitas, frekuensi dan tanda 5. Berikan analgetik untuk pengobatan dan observasi terhadap
nyeri) mengurangi nyeri efek samping yang mungkin timbul
- Menyatakan rasa nyaman 6. Tingkatkan istirahat 6. Untuk memperbaiki pola istirahat
setelah nyeri berkurang
2. Keletihan b.d rasa nyeri Tujuan : 1. Kaji adanya factor yang 1. Untuk memantau asupan
DS : Setelah dilakukan tindakan menyebabkan yang masuk dan keluar
 Ibu klien keperawatan selama 2x24 kelelahan 2. Untuk memantau nutrisi
mengatakan An. Z jam diharapkan ada 2. Monitor nutrisi dan dan sumber energy yang
merasa lemas peningkatan energi sumber energy yang adekuat.
diseluruh tubuh Kriteria Hasil : adekuat 3. Untuk mengetahui
DO : - Memverbalisasikan 3. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
 Anak tampak lesu peningkatan energy adanya kelelahan fisik dan emosional secara
 TD:130/80mmHg dan merasa lebih baik dan emosi secara berlebihan.
 Hb 11 gr/dl - Menjelaskan berlebihan 4. Untuk mengetahui
penggunaan energy 4. Monitor pola tidur dan perkembangan pasien
untuk mengatasi lamanya tidur/istirahat 5. Agar pasien tidak
kelelahan pasien kelelahan.
- Istirahat cukup 5. Tingkatkan periode
istirahat
3. Ketidak seimbangan nutrisi Tujuan : Nutrition Management Nutrition Management

kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi 1. Untuk mengetahui pantangan

tubuh b.d penurunan nafsu tindakan keperawatan makanan makanan pasien

makan, mual dan muntah selama 2x24 jam 2. Kolaborasi dengan 2. Untuk memberikan nutrisi

DS : diharapkan tidak ada ahli gizi untuk sesuai dengan yang

 Ibu klien mengatakan penurunan berat badan menentukan jumlah dibutuhkan

klien tidak nafsu Kriteria Hasil : kalori dan nutrisi yang 3. Untuk memantau jumlah dan

makan, mual dan - Adanya peningkatan dibutuhkan pasien kandungan nutrisi yang

muntah berat badan sesuai 3. Monitor jumlah nutrisi diberikan sesuai dengan

DO : dengan tujuan berat dan kandungan kalori kebutuhan pasien

 An. Z tampak pucat badan ideal sesuai 4. Monitor jumlah intake 4. Untuk memantau keadekuatan

 Hb 11 gr/dl tinggi badan dan output nutrisi intake dan output nutrisi

 WBC 15.000/mm - Tidak ada tanda- 5. Monitor adanya 5. Untuk memastikan perawatan

tanda malnutrisi penurunan BB yang dilakukan berhasil atau

- Tidak terjadi 6. Berikan informasi tidak

penurunan berat tentang kebutuhan 6. Untuk persiapan terhadap

badan berarti nutrisi pemulangan

Nutrition Monitoring Nutrition Monitoring
1. Monitor mual dan 1. Untuk mengetahui frekuensi
muntah
mual dan muntah
4. Kerusakan integritas kulit b.d Tujuan : Pressure Manajemen Pressure Manajemen
rash/ruam pada kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Jaga kebersihan kulit 1. Untuk mencegah injuri
DS : keperawatan selama 2x24 agar tetap bersih dan dan infeksi
 Ibu klien mengatakan jam diharapkan tidak ada kering 2. Untuk memantau
bahwa kulit klien rash/ruam 2. Monitor kulit akan adanya infeksi
memerah dibagian pipi Kriteria Hasil : adanya kemerahan 3. Untuk mengetahui
dan leher •Integritas kulit yang baik 3. Observasi luka: seberapa parah
DO : bisa dipertahankan (sensasi, lokasi, dimensi, rash/ruam agar
 Terdapat rash/ruam seperti elastisitas, temperatur, kedalaman luka, mempermudah dalam
kupu-kupu dibagian pipi hidrasi, pigmentasi) jaringan nekrotik, pengobatan
dan leher •Tidak ada rash/ruam pada tanda-tanda infeksi 4. Untuk meningkatkan
kulit local, formasi traktus kenyamanan klien
•Mampu melindungi kulit dan 4. Memandikan klien
mempertahankan dengan sabun dan
kelembaban kulit dan air hangat
perawatan alami
 Implementasi Keperawatan

HARI NO DX TINDAKAN & RESPON NAMA JELAS

TANGGAL
PARAF

06Desember Dx1 1. T : Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi,

2019
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
09.30 - R : An. Z Mau dilakukan Pengkajian Nyeri Secara Komperhensif
10.00 WIB
2. T : Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
R : An. Z mau diobservasi reaksi Nonverbal dari ketidaknyamannanya
3. T : Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
R : An.Z Mau dikontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyerinya
4. T : Memilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan interpersonal)
R : An. Z mau dipilihkan dan dilakukan Penanganan Nyerinya
5. T : Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
R : An. Z mau diberikan analgetik
6. T : Meningkatkan istirahat
R : An. Z mau Meningkatkan pola istirahatnya
06Desember Dx2 1. T : Mengkaji adanya factor yang menyebabkan
2019
kelelahan
10.00 –10.30
R : An. Z mampu menyebutkan penyebab kelelahan
WIB
2. Memonitor nutrisi dan sumber energy yang
adekuat
R : An.z kooperatif dengan perawat
3. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
R : An.z kooperatif dengan perawat
4. monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
R :An.z kooperatif dengan perawat
5. Meningkatkan periode istirahat
R : An. Z mampu meningkatkan istirahatnya dengan
baik
06Desember Dx3 1. T : Mengkaji adanya alergi makanan
2019
R : An. Z menjelaskan apa saja makanan yang dipantangnya
10.30 –11.00
2. T : Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
WIB dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
R : An. Z mau diberikan nutrisi yang sesuai kebutuhannya oleh
petugas
3. T : Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
R : An. Z mau dimonitor jumlah dan kandungan kalorinya
4. T : Memonitor jumlah intake dan output nutrisi
R : An. Z mau dimonitor jumlah intake dan output nutrisinya
5. T : Memonitor adanya penurunan BB
R : An. Z mau dimonitor Penurunnan BB nya
6. T : Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
R : An. Z mau diberikan informasi dan paham tentang kebutuhan
nutrisinya
7. T : Memonitor mual dan muntah
R : An. Z mau dimonitor mual dan muntahnya
06Desember Dx4 1. T : Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih
2019
dan kering
11.30 –12.00
R : An. Z mau menjaga kebersihan kulitnya agar
WIB
tetap bersih dan kering
1. T : Memonitor kulit akan adanya kemerahan
R : An. Z mau diperiksa kulitnya yang khawatir
terjadi adanya kemerahan
1. T : Memonitor status nutrisi kilen
R : An. Z mau dimonitor status nutrisnya
1. T : Memandikan klien dengan sabun dan air
hangat
R : An. Z mau dibantu dalam proses mandinya
 Evaluasi Keperawatan
HARI NO CATATAN PERKEMBANGAN NAMA JELAS

DX PARAF
TANGGAL
06Desember Dx1 S : Ibu klien mengatakan bahwa An. Z mengeluh nyeri pada kulit yang memerah dibagian pipi dan
2019
leher, serta nyeri pada bagian sendi bahu dan siku

O :Skala nyeri 5

A : Masalah belum teratasi

P:

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal)
5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
6. Tingkatkan istirahat
I:
Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi
Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Memilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan interpersonal)
Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Mingkatkan istirahat

E : An. Z mengatakan rasa nyerinya sudah mulai

berkurang dengan skala nyeri 3
R : Intervensi dilanjutkan
06Desember 2019 Dx2 S :Ibu klien mengatakan An. Z merasa lemas diseluruh tubuh

O : Anak tampak lesu, TD : 130/80mmHg, Hb : 11 gr/dl

A : Masalah belum teratasi

P:

1. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

2. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
3. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
4. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
5. Tingkatkan periode istirahat
I:

1. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

2. Memonitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
3. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
4. Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
5. Meningkatkan periode istirahat

E : Ibu klien mengatakan bahwa An. Z sudah mulai aktif daan mulai terlihat lebih baik dari
sebelumnya. TD 110/80 mmHg, Hb : 13 gr/dl

R : Intervensi dilanjutkan
06Desember Dx3 S :Ibu klien mengatakan an. Z tidak nafsu makan, mual dan muntah
2019
O:

 An. Z tampak pucat

 Hb 11 gr/dl
 WBC 15.000/mm

A : Masalah belum teratasi

P:

1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
3. Monitor julah nutrisi dan kandungan kalori
4. Monitor jumlah intake dan output nutrisi
5. Monitor adanya penurunan BB
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Monitor mual dan muntah
I:
Mengkaji adanya alergi makanan
Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Memonitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Memonitor jumlah intake dan output
nutrisi
Memonitor adanya penurunan BB
Memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Memonitor mual dan muntah
E : Ibu klien mengatakan An. Z sudah
ada nafsu makan, mual dan muntahnya
sudah mulai berkurang hb 13 gr/dl wbc
9000/mm
R : Intervensi dilanjutkan
06Desember Dx.4 S :Ibu klien mengatakan bahwa kulit An. Z memerah dibagian pipi dan leher
2019
O : Terdapat rash/ruam seperti kupu-kupu dibagian pipi dan leher

A : Masalah belum teratasi

P:

1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. Monitor status nutrisi kilen
4. Memandikan klien dengan sabun dan air hangat

I:

1. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
3. Memonitor status nutrisi kilen
4. Memandikan klien dengan sabun dan air hangat

E : Ibu klien mengatakan bahwa kemerahan pada kulit an.z sudah mulai membaik dan
rash/ruam pada pipi dan leher sudah mulai mengecil

R : Intervensi dilanjutkan
07Desember Dx1 S : An. Z mengatakan rasa nyerinya sudah mulai berkurang
2019
O : Skala nyeri 1

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

07Desember Dx2 S : Ibu klien mengatakan bahwa An. Z sudah mulai aktif dan bugar TD 110/80 mmHg Hb 14gr/dl
2019
O : tampak bugar, TD 110/80 mmHg Hb 14gr/dl

A : Masalah suah teratasi

P : Intervensi dihentikan

07Desember Dx3 S :Ibu klien mengatakan An. Z nafsu makannya bertambah, tidak ada mual dan muntah
2019
O : An. Z terlihat bugar Hb 14gr/dl wbc 9000/mm

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

07Desember Dx4 S :Ibu klien mengatakan bahwa kemerahan pada kulit an.z sudah membaik
2019
O : Tidak ada rash/ruam pada pipi dan leher

A : Masalah sudah teratasi

P : Intervensi dihentikan
 Thank you