Nursing management for

Emergency Neurologi on Stroke

By.
Erni Yunarwati , Skep,Ns,MAP
 PENDAHULUAN

•700.000 pasien Stroke/ thn

• 500.000 pasien Stroke baru

• 88% Ischemic , 9% ICH, 3% SAH

• Penyebab kematian no.3, sesudah peny.jantung

• Ischemic Stroke 8 – 12% 30hr pertama
• Hemorrhagic Stroke 37-38% 30hr pertama
• 2001 angka kematian seluruh Stroke 57,9%
 Stroke  wajar  krn usia

Bisa ditunggu barangkali bisa membaik

Beberapa Pasti cacat

Pendapat
Tentang
Stroke
Tidak lumpuh  bukan stroke

Kondisi jelek pasti meninggal

Yg penting tidak lumpuh  tidak lumpuh tidak perlu kontrol

 Stroke
Adalah; Defisit neurologi fokal dan atau global yang
timbul mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam,
disebabkan oleh kelainan peredaran darah otak spontan
(non trauma).
(biasanya disertai faktor risiko vaskuler)
•.
Menurut WHO
Stroke (serebrovascular disease) adalah kematian
jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena
berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak

Penyebab kematian no.3 & penyebab kecacatan no. 1 di Indonesia

maupun di dunia
 Stroke

PILIHAN KE 3
Sembuh
Sempurna
VASKULARISASI OTAK
Fisiologi otak
 Otak 2% dari berat badan manusia

 Aliran darah ke otak 50 – 60 cc/100 gr jaringan otak /mnt

 Kebutuhan aliran darah 20% dari keseluruhan

 Glukosa merupakan satu-satunya sumber makanan bagi

otak dan tidak bisa menyimpan glukosa

 Sampai sekarang bila ada kerusakan sel otak sulit

diperbaiki Organ lain masih bisa
Stroke
 Otak

 Pembuluh darah
 Penyebab stroke
Dibagi menjadi:

a. Jenis Iskemik disebabkan emboli atau

Trombus

b. Jenis perdarahan disebabkan pecahnya

pembuluh
darah otak dapat karena berry aneuris,
akibat
hipertensi tak terkontrol yang mengubah
morfologi arteriol otak atau pecahnya
pembuluh
darah otak, karena kelainan kongenital
pada
 Klasif ikasi

Stroke Perdarahan
Perdarahan intraserebral/intraventrikuler.
Perdarahan subarakhnoid

Stroke Infark
Stroke infark trombotik
Stroke infark embolik
KLASIFIKASI STROKE
Berdasarkan perjalanan penyakit dan stadium
 TIA (Trans Iskemic Attack)
 Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa
menit samapai beberapa jam saja.
 Gejala yang muncul akan hilang sengan spontandan sempurna
dalam tempo kurang dari 24 jam
 Stroke in volusi
 Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk
(beberapa jam – hari)
 Stroke Komplit
 Ganguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen
GEJALA :
-Usia relatif lebih tua
-Sadar
-Tidak ada sakit kepala
-Tidak ada kejang
-Tidak ada muntah
-Faktor risiko : hipertensi,
DM, dislipidemia, obesitas,
rokok,
 PATOFISIOLOGI
Diawali dengan adanya faktor risiko
(HT, DM, dislipidemia, obesitas,
kurang olah raga, merokok dll).

Penumpukan sel-sel lemak dan sel

inflamasi di dinding pembuluh darah
serta proliferasi sel-sel otot polos .

Pengelupasan endotel yang memicu

terjadinya proses trombus
(penyumbatan)
STROKE PERDARAH
AN
PATOLOGI STROKE
PERDARAHAN
 GEJALA DAN TANDA
 Headache
 Vomiting
 Vertigo
 Convultion
 Seizure
 Trias Cushing:
hipertensi,
bradikardi,
bradipnoe
 Papiledema
 EKSTRAVASASI DARAH

HEMATOMA
OEDEMA PERI FOKAL

DISKONTINUITAS JARINGAN  + KOMPRESI JAR. SEKITAR + PB DRH

ISKEMI
BAGAIMANA MANAGEMENT STROKE
???
Pembagian stroke infarct base on time
1. Hyperacute – acut : hours after onset
2. Accute – subacute : several 8 – 24 hours
3. chronik : 4 weeks – 3 month
Accute brain vascular disruption

CT Scan

Bleeding Ischemi normal

TIA/
progress/rind/
prind
Emergency management of Stroke

 Time is brain

 Management secara komprehensif  strategi terapi

menstabilkan pasien

 Mengontrol problem sistemik

 Terapi definitif stroke

 Management stroke dimulai kapan?  sejak pasien
menunjukkan gejala stroke

 Tugas dokter  menangani stroke sejak pasien kontak

dengan dokter

 Idealnya  gejala stroke  medical seeking  transpotasi

 stroke unit

 Telemedicine  radio, hp, video call

Hal yg mutlak harus dilakukan
 Tekanan darah

 Nadi

 Gula darah

 Temperatur tubuh

 Saturasi oksigen
Transportasi pasien
 Dugaan stroke  rujuk ke pusat perawatan
stroke

 Sistem transportasi yg baik 

mempersingkat waktu

 Deteksi dini

 Penanganan pasien dimulai sejak dlm

ambulance
Yg dikerjakan selama transportasi
 ABC

 Diagnosa secara cepat stroke  FAST,NIHSS

 Vital sign

 Periksa kadar gula,ECG

 Turunkan suhu tubuh bila panas

 Atasi penyulit seperti kejang

Ada 2 intervensi yg dilakukan pada
penderita stroke :
a. Operatif
b. Non operatif atau kuratif
Tujuan penatalaksanaan stroke
akut
 Menetapkan diagnosa stroke secara pasti.

 Meminimalisasi dan mengobati komplikasi yang terjadi

 Mencegah, mengobati dan perawatan komplikasi yang

terjadi

 Mencegah stroke berulang

 Memaksimalkan kualitas hidup penderita stroke

 Stroke

Memerlukan penanganan yg cepat < 6 jam

Pengobatan yg cepat
Rawat inap lama
Stroke dengan kegawatan non stroke
Stroke dengan penyulit non stroke
Kejadian tidak diharapkan selama perawatan
Rehabilitatif
C. Cerebelum
1.double vision
2.hilangnya koordinasi tangan, gerak halus jari
tangan

D. Brain stem
1.tidak sadar,tdk ada kemampuan bicara
2.paralisis 1 atau 2 sisi tubuh(tgt luas)
3.sulit nafas, menelan, gerak bola mata, nadi tak
teratur, tensi fluktuasi
 Pengkajian Keperawatan
Riwayat Keperawatan
Hemoragik :
serangan mendadak, saat aktifitas mengalami sakit
kepala, mual/muntah, penurunan tingkat kesadaran
Pendarahan subarachnoid :
sakit kepala hebat, nausea/ muntah , penurunan
kesadaran atau kejang. Ada keluhan kaku pada leher
Emboli TIA :
adanya keluhan sesaat ggn memori, ggn penglihatan ,
mati rasa atau paralise
 Con”t

Trombosis 
gejala nya berjalan perlahan, pusing, ggn
mental atau kejang, ggn bicara, paralise di
bagian kiri atau kanan, atau parastesi
Riwayat :
arterosklerosis, hipertensi, diabetes,
emboli pada area tubuh lain, sakit
kepala, injuri kepala atau epilepsi
Adakah kebiasaan merokok, kegemukan
atau mempunyai masalah kronik paru
Adanya keluarga mempunyai penyakit
cerebrovaskuler.
 Pemeriksaan Fisik
- Periksa kepala: adakah kejadian injuri
- Catat ukuran & reaksi pupil :
penyimpangan pupil, umumnya searah lesi
pd hemisfer abnormal
- Kaji karakter pernafasan, denyut nadi, TD.
-Peningkatan suhu → indikasi adanya ggn pusat
termoregulasi (TTV mungkin normal pd
perdarahan sedikit)
- JVP mengindikasikan aterosklerosis
- Status Neurologi : adanya hemiplegia, perubahan
refleks
Pemeriksaan Diagnostik
- Rontgen kepala & medula spinalis
- Elektro encephalografi
- Punksi lumbal
- Angiografi
- Ct- scan (Computerized Tomografi
Scanning)
- Magnetic resonance Imaging (MRI)
KEGAWATAN NEUROLOGI

 PENINGKATAN TIK
 HERNIASI
Penyebab peningkatan TIK
 Edema otak
 Pembedahan otak
 Hidrocepalus
 Massa di otak
 Perdarahan di otak
 AUTOREGULASI TEKANAN.
 Autoregulasi tekanan berfungsi mempertahankan aliran darah ke otak dan
CPP dalam range MAP tertentu
 Kemampuan otak mempertahankan CBF pada MAP antara 50 – 150 mmHg,
proses ini karena kontraksi otot polos dinding pembuluh darah otak sebagai
jawaban atas terjadinya perubahan tekanan .
 Bila MAP < 50 mmhg terjadi cerebral ischemia
 Bila MAP > 150 mmhg terjadi kerusakan daya kontriksi pembuluh darah dan
CBF akan naik dengan tiba tiba, terjadi kerusakan blood brain barier dan
terjadi cerebral edema dan perdarahan otak
 Pada kondisi patologis autoregulasi ini akan hilang seperti trauma kepala,
trepanasi, perdarahan, hipertensi kronis, serebral ischemia, cerebral infarct,
edema sekeliling tumor otak
 Pada kondisi kehilangan autoregulasi bila terjadi hipertensi akan terjadi
peningkatan CBF dan hipotensi akan terjadi ischemia → kedua hal ini
mengakibatkan peningkatan TIK
 AUTOREGULASI KIMIA
DIPERANKAN OLEH PACO2 DAN PAO2

Pembuluh darah cerebral juga sensitif terhadap autoregulasi kimia

 PaCO2 sangat berpotensi sebagai vasodilator, aliran CBF & TIK
 CBF↔ PaCO2
 Berubah setiap saat bila terjadi perubahan PaCO2
 CBF naik 2X lipat pada PaCO2 80 mmHg. berarti PaCO2 naik akan
terjadi vasodilatasi
 CBF Menurun setengahnya bila PaCO2 20 mmhg. berarti bila PaCO2
turun akan terjadi vasokontriksi
 CBF↔ PaO2
 CBF berubah pada keadaan PaO2 rendah & sedikit perubahan pada
PaO2 tinggi.
 Bila PaO2 < 50 mmHg terjadi vasodilatasi cerebral menyebabkan CBF
& TIK meningkat
Faktor faktor lain yang mempengaruhi CBF

 Simpatis dan Parasimpatis;

- parasimpatis → vasodilatasi
- simpatis → vasokontriksi
 Viscositas darah meningkat→ sehingga CBF turun
 Temperatur turun → menyebabkan metabolisme
cerebral turun → CBF turun
 Usia semakin tua → blood flow akan semakin turun
TANDA DAN GEJALA PENINGKATAN TEKANAN
INTRACRANIAL
●Pusing
● Muntah
● Penurunan kesadaran
● Trias chusing
 ( hipertensi, bradicardia, gangguan pola nafas )
● Herniasi otak
 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d penurunan suplai O2
2. Gangguan mobilitas fisik b/d hemiparesis,
kehilangan keseimbangan, spastis dan trauma otak
3. Nyeri bahu b/ d hemiplegia and Disuse
4. Defisit Perawatan Diri (hygiene, toileting, grooming, and feeding)
b/ d gejala sisa
5. Gangguan persepsi sensori b/ d perubahan resepsi sensori,
integrasi dan nterpretasi.
6. Gangguan menelan b/d kelemahan otot menelan
7. Inkontinensia b/ d kelemahan bladder, instabil detrusor, atau
kerusakan komunikasil
8. Gangguan proses pikir b/d kerusakan otak, kebingungan, atau
ketidakmampuan mengikuti perintah
9. Gangguan komunikasi verbal b/d kerusakan otak
10. Risiko gangguan integritas kulit b/d hemiparesis/hemiplegia,
atau penurunan mobility
11. Terputusnya proses keluarga b/ d beban care giving
12. Gangguan seksualitas b/ d gangguan neurologi, takut gagal
 Diagnosa Keperawatan

13. Risiko infeksi b/ d tindakan invasif, penurunan sistem

imun, invasi bakteri pada trauma, pneumonia
14. Risiko difuse syndrom dan toleransi aktifitas b/ d
gangguan motorik, penurunan kesadaran, bed rest
15. Gangguan proses pikir b/d gangguan fungsi serebral
16. Terputusnya proses keluarga b/d krisis situasional
Manejemen Perawatan Pasien Stroke

 Perawatan awal fase akut

 Perawatan fase post akut
Rehabilitasi selama di rumah sakit
Discharge planning
Kebutuhan psikososial
PENATALAKSANAAN AWAL FASE AKUT
 Fase akut→ dimulai dari periode pasien masuk
s/d stabil ( 24 jam - 48 jam bisa lebih lama pada
situasi tertentu)
 Poin utama dari aktifitas keperawatan :
- mempertahankan kepatenan jalan nafas
- monitoring TTV
- monitoring status neurologis
 Kualitas penatalaksanaan keperawatan saat awal
akan sangat mempengaruhi komplikasi dan
kecacatan permanen
Penatalaksanaan Kegawatan: ABC
Breathing
Circulation Airway

• IV access • Potential problems : • Potential Problems :

• Normal Saline 0,9% - Paralysis of airway • Irregular respiratory
• Blood test structures pattern
• Treat hypotension - Vomiting esp. w/ • Cheyne-Stokes
• Avoid overhydration hemorrhagic stroke • Central Neurogenic
- Coma hyperventilation
- Seizures • Paralysis of muscles
- Cervical trauma due of respiration
to pt. collapse • Manage Aggressively
- Manage Aggressively • RSI/ETT/High flow
RSI/ETT prn /High O2
flow O2
 PENATALAKSANAAN AWAL
FASE AKUT
- Evaluasi keseimbangan cairan & elektrolit
- Review pemeriksaan yang lain (EKG, BGA,
glukosa)
- observasi kejang bila ada
- Penuhi kebutuhan nutrisi
- Jika klien tidak sadar berikan intervensi sesuai
strandart
- KIE keluarga
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai advis dokter
Manajemen kenaikan TIK
- Intubasi
- Kontrol Ventilasi mekanik untuk
mempertahankan - PO 2 < 35 mmHg
- Menpertahankan tekanan darah normal
- Mempertahankan CPP normal
- Normalkan ICP
- Kolaborasi : pemberian sedasi
pemberian manitol
profilaksis anti kejang : Penitoin
FASE POST AKUT
# Mempertahankan fungsi tubuh
- menurunkan kerusakan sistemik
- mengendalikan hipertensi dan peningkatan TIK
- terapi farmakologi

# Menghindari komplikasi yang kemungkinan

besar terjadi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
FASE POST AKUT
- Berikan perawatan kesehatan rutin
- Monitor rutin TTV , respon pasien, status
neurologis
- Lakukan Range Of Motion pasif
- Mengatur posisi & ganti posisi
- Tinggikan kepala 30 derajad
- Pertahankan jalan nafas paten &
mengeluarkan sekresi
- Mulai untuk program eleminasi bowel
- Pertahankan input & output
- Lakukan perawatan kateter, infus, NGT
 lanjutan INTERVENSI KEPERAWATAN
FASE POST AKUT

- Jika klien sadar evaluasi reflek menelan

- Evaluasi sistem komunikasi
- Lakukan orientasi lingkungan
- Evaluasi gangguan penglihatan & Lakukan
perawatan mata
- Bantu peningkatan body image
- Berikan kebutuhan nutrisi
- Observasi klien untuk mencegah
komplikasi
- Observasi hasil2 laboratorium & kolaborasi
- Sertakan keluarga dalam perawatan klien
PENATALAKSANAAN DIIT STROKE
FAKTOR – FAKTOR YANG PERLU
DIPERHATIKAN :
1. TK. KESADARAN
2. KEMAMPUAN MENELAN
3. FUNGSI GI TRACK
4. STATUS GIZI
5. STADIUM PATOGENESA
 KEMAMPUAN MENELAN
PROSES MENELAN MERUPAKAN SUATU SISTEM KERJA
SARAF YANG SANGAT KOMPLEKS

JENIS SUSUNAN SARAF ~ PROSES MENELAN

N. V : SENSORIK = SENTUHAN PANAS/DINGIN PD. RONGGA MULUT
MOTORIK = OTOT – OTOT MENGUNYAH
N.VII : SARAF 2/3 LIDAH DEPAN (CITA RASA : MANIS,ASIN,ASAM)
N.IX : SARAF RASA 1/3 LIDAH BELAKANG
REFLEK MUNTAH
N.X : SARAF LIDAH (WAKTU MENELAN & MINUM)
N.XII :MENERANGKAN KONDISI OTOT- OTOT LIDAH
PENATALAKSANAAN DIIT STROKE
TUJUAN :

1. Memberikan Makanan Secukupnya Utk

Memenuhi Kebutuhan Gizi Pasien Sesuai
Keadaan & Komplikasi Penyakit
2. Memperbaiki Keadaan Stroke
(Dysfagia,pneumonea,kelainan Ginjal &
Decubitus)
3. Mempertahankan Keseimbangan Cairan &
Elektrolit
PENATALAKSANAAN DIET
PADA PASIEN STROKE
DENGAN DYSPHAGIA

 Bila pasien mengalami gangguan proses menelan pada

fase oral (pasien masih dapat mengunyah makanan,
meski koordinasi otot bibir , lidah & dagu masih
mengalami kelumpuhan / paraleses)

Makanan SARING  PADAT

 Bila Pasien Mengalami Gangguan Proses Menelan
Pada Fase Pharingeal (Masuknya Bolus ke
esophagus) & Pada Fase Esophageal (Masuknya
Bolus Dari esophagus Ke Lambung)
Contoh : Pasien Jika Diberikan Makanan
Saring/Minum Sering Tersedak

MAKANAN BENTUK CAIR ,DIBERIKAN

MELALUI NGT
 JENIS DIIT & INDIKASI PEMBERIAN

1. Fase Akut (24 – 48 Jam). Kesadaran Menurun, Makanan

Parenteral Makanan Enteral

2. Fase Pemulihan.
Pasien Sdh Sadar , Tdk Mengalami Dysfagia , Makanan Per
Oral  Cair – Makanan Biasa
3.
BILA DYSFAGIA  MODIFIKASI DIIT
PARENTERAL + ENTERAL :
Tahap I : Parenteral
Tahap 2 : ¼ Per Oral ¾ Ngt
Tahap 3 : ½ Per Oral ½ Ngt
Tahap 4 : Diit Per Oral + Air Ngt
Tahap 5 : Diit Lengkap Per Oral
 Penatalaksanaan keperawatan
terhadap Defisit Neurologi &
Reaksi Emosional Pasien Stroke

Defisit Motorik
Defisit Sensori
Defisit Bahasa
Defisit Intelektual
Defisit Emosional
Defisit Kandung kemih & usus
PRE REHABILITASI
1. Segera
2. Bed rest total
3. Pasiv ROM
4. Aman secara medikal sebelum mobilisasi
5. Pertahankan “ body-alignment “
6. Hati-hati pada pasien dengan IVH-SAH-AVM walau
suspended diagnostic
7. Edukasi / kie terhadap keluarga
 Rehabilitasi di RS
1. Anjurkan pasien u/ mengerjakan sendiri
“personal hygiene” semampunya
2. Ajarkan ADL dg m’hargai cara pasien
m’kompensasi ketdk mampuan pasien
3. Anjurkan pasien u/ latihan ditempat tidur
4. Ajarkan pasien tehnik berpindah
5. Lakukan perawatan kulit
6. Pakaikan pasien dg bajunya sendiri
7. Berikan pasien privacy
8. Berikan support emosional
 lanjutan

9. Anjurkan pasien utk bisa melakukan “express feelings”

10. Berikan empati pd perasaan pasien
11. Ajak keluarga pasien berpartisipasi dalam memberikan
support
 Komplikasi

1. Imobilisasi :
infeksi pernapasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi, tromboflebitis.
2. Paralisis :
nyeri daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas, terjatuh.
3. Kerusakan otak :
epilepsi, sakit kepala.
4. Hidrosepalus.
 PERSIAPAN PINDAH
RUANG
 Melewati fase akut post akut
 Stabilitas kondisi pasien
 Acc secara medikal
 KIE / edukasi pasien dan keluarga
 Petugas pengantar
 Serah terima oleh petugas
 Tujuan perencanaan pulang
1. m’persiapkan pasien u/ menyusaikan diri dirumah &
masyarakat
2. Spy pasien & keluarga mempunyai pengetahuan &
ketrampilan serta sikap dlm memperbaiki &
mempertahankan status kesehatannya
3. Agar pasien & keluarga dpt menerima keadaan diri pasien
jika terdpt gejala sisa/cacat
4. M’bantu merujuk px kepelayanan keseht lain
 Informasi untuk pasien

1. Gunakan bahasa yg sederhana, jelas & ringkas

2. Jelaskan langkah2 dlm m’laksanakan perawatan
3. Perkuat penjelasan lisan dg instruksi t’tulis
4. Motivasi pasien mengikuti langkah2 tersebut slm
perawatan & pengobatan
5. Kenali tanda2 & gejala komplikasi yg hrs
dilaporkan kpd tim kesehatan
6. Berikan nama & no.telepon yg dpt dihubungi
 Kesimpulan
 Dengan menerapkan manajement ilmu keperawatan , Stroke
dapat dicegah
 Pencegahan faktor resiko dapat mencegah awitan serangan
stroke
 Intervensi awal stroke, menyelamatkan jaringan serebral &
mencegah kacacatan bahkan kematian, maka perlu perawatan
profesional
 Keluarga penting dilibatkan sbg suport sistem, krn itu perlu
dikembangkan potensi seoptimal mungkin