dr.

Ester Farida Manalu

Pembimbing
dr. Adrina W., Sp. A

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD KABUPATEN SORONG

2018
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Bayi JG
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat, Tanggal Lahir : Sorong, 8 Maret 2018
 Umur : 3 bulan 15 hari
 Ruang Perawatan : Nuri
 Tanggal Dirawat : 22 Juni 2018
 Tanggal Pemeriksaan : 30 Juni 2018
AYAH IBU
 Nama : Tn. A  Nama: Ny. J
 Usia : 32 tahun  Usia: 30 tahun
 Pendidikan Terakhir: SMA  Pendidikan Terakhir: Diploma
 Pekerjaan: Wiraswasta  Pekerjaan: PNS
 Alamat : Jalan Katapop  Alamat: Jalan Katapop Pantai,
Pantai, Kecamatan Mariat Kecamatan Mariat
KELUHAN UTAMA : sesak napas
ANAMNESIS KHUSUS:
Heteroanamnesis dari ibu pasien, tanggal 25 Juni 2018
Pasien datang ke IGD dengan membawa rujukan dari RSK pukul 20.35
WIT, 22 Juni 2018. Ibu pasien mengatakan pasien sesak napas 3 hari SMRS.
Sesak napas dirasakan terus-menerus, semakin lama semakin berat,
sehingga pasien kesulitan untuk makan dan minum. Keluhan disertai batuk
berdahak. Keluhan demam, muntah, dan kejang disangkal. Buang air besar
dan kecil dalam batas normal.
 Riwayat berobat :
 O2 1 lpm (nasal kanul)
 Kaen 3B 8 tpm makro
 Cefotaxime 3x150 mg (IV)
 Gentamisin 2x15 mg (IV)
 Dexamethasone 2x1/4 ampul (IV)
 Bisolvon 3x1/4 amp (IV)
 Riwayat penyakit sebelumnya : Asma –
 Lahir spontan, cukup bulan, dibantu bidan, langsung
menangis, dengan BBL 2700 gram.
Tumbuh Kembang
 0-1 bulan : anak mampu memandang objek yang bergerak di
sekitarnya, merespon suara dan tersenyum
 2 bulan: mencengkeram tangan orang, kontak mata dengan
orang sekitarnya, bermain dengan jari-jarinya.
 3 bulan : menahan kepala dan leher saat tengkurap, kepala
mulai tegak, mengoceh.
 IMUNISASI USIA
Hepatitis B 0 bulan
BCG, Polio 1 1 bulan
DPT/HB 1, Polio 2 2 bulan
DPT/HB 2, Polio 3 3 bulan
DPT/HB 3, Polio 4 -
Campak -
Anak ke- Usia Jenis Kelamin Lahir Penolong Persalinan Keterangan

1 2 tahun Perempuan Normal Bidan Sehat

2 3 bulan Perempuan Normal Bidan Pasien

 Kesadaran: compos
Keadaan umum :
mentis, gelisah,
sakit sedang
bergerak aktif

Tanda-tanda vital ;
• Nadi : 146x, kuat, reguler
• Respirasi: 60x
• Suhu : 37oC
• Spo2 :98%
 Umur: 3 BB: 4700 gram PB: 55 cm LK: 35 cm
bulan 15 hari diatas 2 SD (median) (median)

Status Gizi :
Baik
Kepala
 Bentuk: Dalam batas normal
 Wajah: Dalam batas normal
 Mata: conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, RC +/+
 Hidung: low nasal bridge (+), PCH (+), sekret (+)
 Telinga: bentuk normal, sekret (-)
 Mulut: sianosis (-), lidah basah bersih
 Leher: KGB tidak teraba membesar
Paru Jantung
 Inspeksi : bentuk normal, retraksi  Inspeksi : ictus cordis terlihat
intercostal (+)
 Palpasi : tidak dilakukan
 Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan
 Perkusi : tidak dilakukan
 Perkusi : tidak dilakukan
pemeriksaan
pemeriksaan
 Auskultasi : BJ normal, regular
 Auskultasi : VBS kanan=kiri, ronkhi
basah di kedua lapang paru,
wheezing -/-
Abdomen Ekstremitas
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : bising usus (+)  Akral hangat, CRT < 2 detik
normal
 Refleks fisiologis : +/+
 Palpasi : soepel
 Refleks patologis : -/-
 Perkusi : tympani
Pemeriksaan darah rutin
 HGB : 12,2 g/dl
 HCT : 27,7%
 RBC : 3.47 106/uL
 MCV : 79,8 Fl
 MCH : 26,5 pg
 MCHC : 33,2 g/dL
 WBC : 17.0 103/uL
 PLT : 621 x103 /uL
 Pasien usia 3 bulan, BB 3700 gram, keluhan sesak napas 3 hari
SMRS terus-menerus berat  kesulitan untuk makan dan
minum.
 Keluhan disertai batuk berdahak.
 Anak ke-2 dari 2 bersaudara. Lahir spontan, cukup bulan,
dibantu bidan, langsung menangis, dengan BBL 2700 gram.
Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan ;
 Keadaan umum sakit sedang,
 Kesadaran compos mentis, gelisah,
 Nadi 146x/menit, respirasi 60x/menit, suhu 37oC.
 low nasal bridge (+), PCH (+),
 Retraksi intercostal (+), ronkhi basah (+) di kedua lapang
paru.
 DIAGNOSIS DIAGNOSIS DIAGNOSIS
KERJA BANDING TAMBAHAN

Bronkopneumo Pneumonia
Bronkiolitis Gizi Baik
nia lobaris
Nonfarmakologi Farmakologi
◦ Rawat inap ◦ Cefotaxime 2x200 mg IV
◦ O2 2 liter/menit ◦ Gentamicin 1x20 mg IV
◦ IVFD KAEN 1B 12 tpm mikro ◦ Dexametason 2x 1 mg (IV)
◦ Puasa ◦ Nebu Ventolin
Hari rawat Pemeriksaan Terapi
22 Juni 2018 Sesak napas (+), batuk (+), demam (+), kejang (-).  Oksigen 2 lpm
N=130xm, RR=48, S=37,8oC, SpO2=97%  Puasa
Compos mentis, PCH (+), rh +/+, retraksi intercostal (+),  IVFD Kaen 1B 12 tpm makro
akral hangat.  Cefotaxime 3x200mg IV
IVFD terpasang ulang.  Gentamicin 1x20mg IV
 Dexametason 2x1 mg IV
 Nebu ventolin
23 Juni 2018 Sesak napas (+), batuk (+), demam (+), kejang (-). Terapi lanjut
N=120x/m, RR=44, S=37,3oC,
CM, PCH (+), rh +/+, retraksi intercostal (-), akral hangat
24 Juni 2018 Sesak napas (+), batuk (+), demam (-), kejang (-).
N=126, RR=40, S=37,4oC  Terapi lanjut
CM, PCH (-), rh +/+, retraksi intercostal (-), akral hangat
25 Juni 2018 Sesak napas (+), batuk (+), demam (-), kejang (-).
N=120, RR=30, S=38,3oC  Benutrion VL 250
CM, PCH (-), rh -/-, retraksi intercostal (-), akral hangat.  Ceftriaxone 1x350 mg IV
IVFD terpasang ulang.  Amikasin 2x30 mg IV
 Dexametason 2x1 mg IV
 Nebu ventolin
26 Juni 2018 Sesak napas (-), batuk (+), demam (-), kejang (-).  Terapi lanjut
N=126, RR=30, S=37,2oC
CM, PCH (-), rh -/- retraksi intercostal (-), akral hangat
27 Juni 2018 Sesak napas (-), batuk (+), demam (-). Terapi Lanjut
N=120, RR=32, S=37,9 C o

CM, PCH (-), rh -/-, retraksi intercostal (-),

akral hangat

28 Juni 2018 Sesak napas (-), batuk (+), demam (-). Terapi Lanjut
N=120, RR=32, S=37,2oC
CM, PCH (-), rh -/-, retraksi intercostal (-),
akral hangat

29 Juni 2018 Sesak napas (-), batuk (+), demam (-). Terapi lanjut
N=120, RR=32, S=37,4oC
CM, PCH (-), rh -/-, retraksi intercostal (-),
akral hangat

30 Juni 2018 Sesak napas (-), batuk (-), demam (-). •Pulang atas persetujuan dokter
N=120, RR=28, S=37,3oC
CM, PCH (-), rh -/-, retraksi intercostal (-),
akral hangat
 infeksi saluran pernapasan akut
bagian bawah  mengenai parenkim
paru.

PNEUMONIA

Disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan

noninfeksi --> konsolidasi jaringan paru dan
gangguan pertukaran gas setempat (Bradley,
et al., 2011).
 Pada 2015, WHO  hampir 6 juta anak balita meninggal
dunia, 16 persen dari jumlah tersebut disebabkan
pneumonia.
 Berdasarkan data Badan PBB untuk Anak – Anak (Unicef),
pada 2015 terdapat kurang lebih 14 persen dari 147.000
anak dibawah 5 tahun di Indonesia meninggal karena
pneumonia.
 KLASIFIKASI PNEUMONIA

Anatomi Asal infeksi Mikroorganisme

Lobaris CAP Bakteri

Interstisial
HAP Virus
(bronkiolitis)

Lobularis
(BP) Mikoplasma

Jamur

Infeksi
DEFINISI
peradangan pada parenkim paru
 bronkus atau bronkiolus
berdistribusi berbentuk patchy
distribution (Bennet, 2013).
ETIOLOGI
Noninfeksi
Neonatus  Streptococcus group B, RSV
Bayi  Streptococcus pneumoniae,
Hemophilus influenzae, Mycobacterium
tuberculosa, Bordertella pertusis.
Anak-anak  Parainfluenza virus, RSV,
Mycoplasma pneumoniae,
Pneumococcus, Bordetella pertusis,
M.tuberculosis
Stadium I (4-12 jam pertama atau stadium
kongesti)

Stadium II (48 jam berikutnya atau

hepatisasi merah)

Stadium III (3-8 hari berikutnya atau

hepatisasi kelabu)

Stadium IV (7-11 hari berikutnya atau

resolusi)
 retraksi otot epigastric,
intercostal, suprasternal,
dan pernapasan cuping
hidung

MANIFESTASI vocal fremitus yang

KLINIS simetris

crackles sedang nyaring

 Gejala Umum

Demam Sakit Kepala Nafsu makan Menggigil

kurang

Mual Muntah Diare Kejang

 Gejala respiratorik

Sesak napas

Napas cepat Batuk

 difus bilateral dengan peningkatan
corakan bronkovaskuler dan infiltrate
RADIOLOGIS kecil dan halus yang tersebar di pinggir
lapangan paru

peningkatan jumlah leukosit

AGD  hipoksemia dan

LABORATORIUM hipokarbia

asidosis respiratorik
 Sesak napas disertai dengan pernapasan
cuping hidung dan tarikan dinding dada

Leukosito Panas
sis KRITERIA badan
DIAGNOSI
S
Foto thorax
menunjukkan Ronkhi basah halus
gambaran infiltrate sedang-nyaring
difus
Bayi berusia <2 bulan Anak berusia 2 bulan – 5
 Pneumonia berat: napas tahun
cepat (>= 60x/menit) atau  Pneumonia ringan: napas
retraksi yang berat cepat (>=50x/menit pada
 Pneumonia sangat berat: usia 2 bulan hingga 1
tidak mau tahun, >=40x/menit pada
menetek/minum, kejang, usia 1-5 tahun.
letargis, demam,  Pneumonia berat: retraksi
bradipnoe, pernapasan  Pneumonia sangat berat:
ireguler tidak dapat makan/minum,
kejang, letargis, malnutrisi.
  Khusus
 Umum
◦ Oksigen lembab 2-4 L/menit
sampai sesak napas hilang
◦ IVFD untuk rehidrasi dan
koreksi elektrolit
◦ Bikarbonat intravena bila
asidosis
◦ Mukolitik, ekspektoran, dan obat
penurun panas >72 jam pertama
◦ Obat penurun panas  suhu
tinggi, takikardia, atau penderita
kelainan jantung.
◦ Pemberian antibiotik Usia 4 bulan
– 5 tahun
 Rawat jalan  amoksisilin 90
mg/kg/hari oral tiap 8 jam selama 7 -
10 hari. Alternatif  Co-amoxiclav,
azitromisin, sefaklor, klaritromisin,
eritromisin.
 Tanpa komplikasi  Cefotaxim 50
mg/kg/kali. Pertimbangkan
penambahan klindamisin IV bila tidak
diapatkan perbaikan.
 Komplikasi) Sefotaksim
200mg/kg/hari dalam 3 dosis terbagi,
ditambah kloksasilin 25-50 mg/kg IV
setiap 6 jam selama 10-14 hari.
 Bennete M.J. 2013. Pediatric Pneumonia.
http:/emedicine.medscape.com/article/967822-overview.
 Bradley J. S., Byington C.L., Shah S. S., Alverson B., Carter E. R.,
Harrison C., Kpalan S. L., Mace S. E., McCracken . 2011. The
Management of Community Acquired Pneumonia in Infants
adn Children Older than 3 Months of Age: Clinical Practice
Guidelines by The Pediatric Infectious Disease Society and The
Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis. 53 (7):
617-630.
 Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Panduan Pelayanan
Medis Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Penerbit: IDAI.
 Garna, Herry., Melinda, Heda. 2014. Pedoman Diagnosis dan
Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi Ke-5. Bandung: Penerbit:
Departemen/ SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Universitas Padjajaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin.