BAGIAN ANESTESI JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN JULI 2016

UNIVERSITAS PATTIMURA

Toksisitas Sistemik Anestesi Lokal

Oleh:
Ida Amsiyati
(2010-83-031)
Poin Kunci
 Setiap tanda yang tidak biasa dari sistem kardiovaskular
atau neurologis, setelah pemberian anestesi lokal (LA) harus
dicurigai adanya toksisitas sistemik obat bius lokal.
 Risiko toksisitas sistemik anestesi lokal dipengaruhi oleh
faktor pasien, letak dan konduksi blok, serta dosis dan jenis
anestesi lokal.
 Terdapat langkah-langkah sebelum, selama, dan setelah
prosedur anestesi untuk mengurangi risiko toksisitas
sistemik akibat anestesi lokal.
 Pendidikan dokter anestesi dan non-dokter anestesi dalam
pengelolaan toksisitas sistemik anestesi lokal harus dapat
meningkatkan keselamatan pasien.
 Pedoman manajemen bantuan darurat AAGBI dari toksisitas
sistemik anestesi lokal.
Laporan kasus

Kasus yang dipublikasikan pada tahun 2004 dari Mayra Cabrera,

seorang perawat yang meninggal tak lama setelah melahirkan bayi
laki-lakinya saat obat injeksi bupivakain epidural terhubung ke jalur
intravena, hal ini mengingatkan kita untuk waspada dan belajar dari
peristiwa langka seperti ini.
Insiden
 Tahun 1928, American Medical Association melaporkan 40 kematian yang disebabkan
oleh LA. Kokain bertanggung jawab atas setengah dari kematian ini, tetapi prokain juga
terlibat.
 Lidokain adalah anestesi lokal amida pertama yang digunakan secara klinis. Namun, pada
tahun 1979 yang disorot oleh Albright  toksisitas berpotensi fatal dari anestesi lokal
golongan amida.
 Baru-baru ini, penelitian 1993-1997 melaporkan tingkat toksisitas sistemik anestesi lokal
untuk anestesi epidural sebanyak 1,2-11 per 10 000 anestesi.
 Tingkat toksisitas sistemik anestesi lokal untuk perifer blok saraf dilaporkan sebanyak 7,5
per 10 000 pada tahun 1997, 2,5 per 10 000 pada tahun 2004, 9,8 per 10 000 pada
tahun 2009 dan ketika menggunakan ultrasound 8,7 per 10 000 pada tahun 2013.
 Sebelas kasus kesalahan pemberian obat di Inggris selama periode 1 tahun telah
teridentifikasi, enam diantaranya adalah injeksi bupivakain secara iv.
Jenis-Jenis Toksisitas
 Toksisitas sistemik anestesi lokal dapat bersifat lokal atau
sistemik.
Lokal
 Termasuk reaksi alergi lokal akibat asam paraaminobenzoik/
PABA (metabolit ester), myotoxicity, neurotoksisitas
(sitotoksisitas), dan gejala neurologis transien.
Sistemik
Neurologi/ kardiovaskular
 Setelah pemberian anestesi lokal, munculnya gejala dan tanda-tanda tidak normal dari
sistem kardiovaskular atau neurologis, harus meningkatkan kecurigaan adanya toksisitas
sistemik anestesi lokal.
 Neurologis:
 Toksisitas sistem saraf pusat secara klasik digambarkan sebagai dua proses tahapan 
Fase eksitatorik awal diikuti oleh fase depresi.
 Gejala neurologis awal: meliputi kesemutan pada daerah sekitar mulut, tinnitus, dan
bicara cadel. kelemahan dan tremor juga dapat terjadi, sebagian mungkin terjadi
perubahan status mental dengan kebingungan atau agitasi.
 Rangsangan neurologis puncak dapat berupa kejang umum. Hal ini dapat
menyebabkan fase depresi dari koma dan depresi pernapasan.
 Kardiovaskular:
 Tahap awal meliputi hipertensi dan takikardi. Tahap menengah dikaitkan dengan
depresi miokard dan hipotensi. Tahap terminal termasuk vasodilatasi perifer,
hipotensi berat, dan berbagai aritmia seperti sinus bradikardia, blok konduksi,
takiaritmia ventrikel, dan asistol.
Anafilaksis
 Meskipun anafilaksis akibat anestesi lokal sangat jarang terjadi, hal ini

lebih mungkin terjadi pada golongan ester dibandingkan amida. Metil-

paraben atau metabisulphites adalah pengawet yang mungkin menjadi
penyebab dalam beberapa kasus. Beberapa penelitian sebelumnya
melaporkan terjadinya reaksi anafilaksis yang disebabkan oleh lateks atau
reaksi kardiovaskular akibat absorbsi epinefrin yang secara sistemik
disalahartikan sebagai reaksi anafilaksis.
Methemoglobinemia

 Methemoglobinemia dapat terjadi pada penggunaan prilokain

termasuk metabolitnya, o -toluidine. Campuran eutektik krim

anestesi lokal harus dihindari pada pasien dengan
methemoglobinemia bawaan atau idiopatik atau mereka yang
berusia <1 tahun penerima obat-obatan induksi
methemoglobinemia seperti sulfonamid, fenitoin, atau benzocaine.
Mekanisme Toksisitas
 Anestesi lokal mencapai sirkulasi melalui penyerapan sistemik atau injeksi intravaskular yang disengaja. Injeksi

intravena yang disengaja lebih umum dari injeksi arteri, dapat terjadi selama anestesi regional, dan menghasilkan

onset yang cepat .

 Mekanisme toksisitas sistemik anestesi lokal sulit dipahami  Anestesi lokal lipofilik secara cepat melintasi

membran sel dan toksisitas mencerminkan aksi dari sejumlah besar agen termasuk ionotropik, metabotropik,

dan target lainnya. Di otak, anestesi lokal mempengaruhi keseimbangan antara jalur eksitasi dan inhibisi.

 Di jantung, anestesi lokal dapat menyebabkan blok konduksi melalui efek pada saluran natrium, kalium, dan

kalsium. Hal ini saja dapat menyebabkan disritmia dan mengurangi kontraktilitas. Tapi kelebihan anestesi lokal

mungkin memiliki efek yang lebih luas, diantaranya: dapat mengganggu sinyal intraseluler yang berasal pada

reseptor metabotropik, sehingga mengurangi konsentrasi siklik adenosis monofosfat (cAMP) dan dari situ

berkurang kontraktilitas.
Faktor RisikoToksisitas
Hal ini berhubungan dengan anestesi lokal, blok dan pasien.

Anestesi Lokal Terkait

Jenis Anestesi Lokal
 Jenis anestesi lokal diantaranya ester dan amida kerja cepat, menengah, dan
panjang. Kokain adalah golongan ester kerja cepat, lidokain adalah golongan
amida kerja menengah dan bupivakain dan ropivakain adalah golongan amida
kerja panjang.
 Pada domba, levobupivacaine menyebabkan kejang-kejang yang lebih sedikit dan
aritmia daripada bupivacaine, pada dosis yang sama.
 Anestesi lokal memiliki efek vasoaktif intrinsik yang berbeda. Levobupivacaine
dan ropivacaine memiliki sifat vasokonstriktor intrinsik yang dapat
memperpanjang durasi kerja dan memperlambat penyerapan sistemik. Ini
mungkin lebih aman daripada bupivacaine, sebuah vasodilator intrinsik, tetapi
signifikansi klinis perbedaan ini masih belum jelas.
Dosis LA
 Menentukan dosis optimal dari anestesi lokal yang akan digunakan
sifatnya kompleks.
 Sebuah pandangan alternatif adalah bahwa dosis berdasarkan berat
badan maksimum tidak memiliki dasar rasional
 Misalnya, tidak ditentukan apakah dosis maksimum didasarkan pada
berat badan yang sebenarnya atau yang ideal . Akibatnya, jika dosis
dihitung pada berat badan yang sebenarnya, obesitas, hamil, atau
keduanya pasien mungkin menerima dosis tinggi yang berbahaya.
 Namun demikian, adalah wajar untuk menggunakan beberapa
standar sebagai titik awal untuk memutuskan dosis.
Blok-terkait
Letak blok
 Letak penyuntikan ini penting karena beberapa daerah memiliki risiko
lebih tinggi untuk terjadinya injeksi intravaskular langsung (misalnya
blok interscalene atau stellata ganglion) dan lain-lain membawa
peningkatan risiko penyerapan cepat dan toksisitas karena injeksi
berada di daerah yang sangat kaya akan pembuluh darah. Urutan klasik
kecenderungan letak suntikan yang menyebabkan keracunan, dalam
urutan dari terendah ke tertinggi: injeksi subkutan, pleksus brakialis,
epidural, caudal, dan blok akhirnya interkostal dan anestesi topikal.
 Dosis maksimum LA.
Semua parameter dari Smith dan 13 rekan dengan pengecualian dari
ropivacaine.(Dari catatan, epinefrin memperlambat penyerapan
sistemik, memperpanjang durasi dan intensitas blok sementara
membatasi konsentrasi plasma puncak)

Max. dosis tanpa epinefrin Max. dosis dengan epinefrin

(mg kg -1) (mg kg -1)

lidocaine 3 7

bupivacaine 2 2

ropivacaine 3 3

prilocaine 6 -
Pemberian tunggal vs infus
 Infus terus menerus dapat menyebabkan akumulasi anestesi lokal dalam darah

dan jaringan dan menyebabkan setelah penundaan untuk toksisitas sistemik

anestesi lokal.

Faktor risiko toksisitas

Faktor-faktor yang harus mengurangi risiko toksisitas sementara blok sedang dilakukan
adalah:
 sering aspirasi,
 injeksi tambahan,
 uji dosis,
 pelacak, misalnya epinefrin (kontroversial),
 USG-dipandu penempatan jarum.
Faktor yang berhubungan dengan pasien
Prinsip-prinsip umum
 Toksisitas berhubungan dengan konsentrasi plasma puncak gratis. Peningkatan
perfusi di tempat suntikan menimbulkan puncak konsentrasi plasma dengan
mempercepat penyerapan sistemik; rendah dari α 1 glikoprotein -acid (AAG)
titer hasil dalam konsentrasi yang lebih tinggi dari anestesi lokal. Penurunan
clearance menyebabkan akumulasi dengan dosis yang berulang dan infus.

Co-morbiditas (ginjal, hati, dan penyakit jantung)

 Pasien dengan gangguan ginjal berat biasanya memiliki sirkulasi hiperdinamik,
clearance yang berkurang dari anestesi lokal, tapi konsentrasi AAG meningkat.
 Pada pasien dengan penyakit hati, anestesi lokal berkurang. blok dosis tunggal
tidak terpengaruh, tetapi dosis untuk bolus berulang dan infus terus menerus
harus dikurangi.
 Pasien dengan gagal jantung berat sangat rentan terhadap depresi miokard dan
aritmia akibat induksi anestesi lokal. Selanjutnya, gangguan fungsi hati dan
perfusi ginjal memperlambat metabolisme dan eliminasi. Di sisi lain, perfusi
buruk di tempat suntikan dapat menurunkan konsentrasi plasma puncak.
Pasien usia lanjut
 Berkurangnya aliran darah dan fungsi organ menurunkan
clearance. Selain itu, pasien lanjut usia sering memiliki beberapa
co-morbiditas mengubah farmakokinetik dan farmakodinamik
anestesi lokal.
Pasien pediatrik
 Neonatus dan bayi mengurangi tingkat AAG; memang,
konsentrasi plasma dari AAG saat lahir adalah sekitar setengah
dari orang dewasa. Anak-anak memiliki peningkatan eliminasi
paruh LA, yang pada neonatus meningkat 2-3 kali lipat dari orang
dewasa. Hal ini meningkatkan risiko akumulasi dengan infus
kontinyu.
Pasien hamil

 Pasien hamil dapat meningkatkan risiko toksisitas. Mereka

memiliki tingkat AAG lebih rendah.

 Tidak ada kematian ibu disebabkan oleh toksisitas sistemik

anestesi lokal.
Pencegahan
 Selama setiap tahap interaksi dengan pasien melibatkan pemberian anestesi
lokal, pencegahan toksisitas sistemik anestesi lokal harus menjadi tujuan kunci
keselamatan pasien.

Prosedur pre-operatif
 Selama penilaian pra operasi, evaluasi risiko dan manfaat dari anestesi regional
untuk individu yang harus dibahas. Komunikasi pasien harus mencakup
penjelasan tentang prosedur, yang dapat meningkatkan kerjasama pasien selama
prosedur.
 Lingkungan di mana blok terjadi adalah sangat penting. Blok harus dilakukan
dalam pengaturan dengan monitoring sesuai standar AAGBI, peralatan resusitasi,
dan bantuan didekatnya
 Selama persiapan blok, jarum suntik harus diberi label dengan tepat dan siap
secara terpisah dari obat-obatan anestesi lainnya. Pilihan dan dosis anestesi lokal
harus dipertimbangkan terlebih dahulu. dosis yang cukup untuk mencapai blok
yang efektif harus diberikan, dengan menghindari dosis berlebihan untuk
meminimalkan risiko toksisitas sistemik anestesi lokal.
Prosedur intra-operatif
 Metode pemberian anestesi dapat mengurangi
risiko toksisitas sistemik anestesi lokal.
 Penggunaan epinefrin atau fentanyl bersifat
kontroversial.
 Komunikasi terus-menerus dengan pasien
selama prosedur sangat berguna. Meskipun hal
ini dapat membantu mendeteksi tanda-tanda
injeksi intravaskular seperti kesemutan perioral
atau tinnitus pada pasien koperasi, ini harus
seimbang dengan risiko gerakan pasien.
Prosedur pasca-operatif

 Setiap blok saraf perifer, kateter epidural atau spinal

harus diberi label dengan jelas dan didokumentasikan

pada kedua grafik anestesi dan catatan
pasien. Pemantauan sangat penting untuk mencegah
toksistas sistemik anestesi lokal terjadi.
Pengelolaan
Meskipun teknik teliti dan mengikuti praktik terbaik, toksisitas sistemik anestesi lokal masih
dapat terjadi. Sangat penting untuk menyadari kemungkinan ini dalam rangka untuk
mendiagnosa dan mengelolanya dengan tepat.

Dokter-dokter anestesi
 Sama seperti hiperpireksia ganas langka, demikian pula toksisitas sistemik anestesi lokal,
sehingga sama-sama penting. Simulasi dapat memberikan pengalaman dalam pengelolaan
suatu kondisi yang tidak akan terlihat oleh mayoritas ahli anestesi. Ketersediaan dari
pedoman, bersama dengan obat yang relevan dan peralatan administrasi di kamar anestesi
dan teater, mungkin juga berguna.

Non-anestesi
 Dokter UGD mengobati pasien dengan patah tulang paha, misalnya, dapat melakukan blok
saraf femoral. Sementara analgesia yang cepat jelas menguntungkan, dokter melakukan
prosedur ini harus sadar akan risiko, mengambil tindakan yang diperlukan untuk
meminimalkan risiko, dan tahu bagaimana mengelola toksisitas sistemik anestesi lokal.
Pedoman Keselamatan AAGBI
Pedoman Keselamatan AAGBI pada toksisitas sistemik anestesi
lokal, diterbitkan pada tahun 2010, merekomendasikan
langkah-langkah berikut:
 Recognition (lihat jenis toksisitas),
 Manajemen segera,
 Pengobatan,
 Follow-up.
Manajemen langsung
 Manajemen langsung melibatkan langkah-langkah keamanan dan
resusitasi umum yang sangat penting dalam keadaan darurat:
 Pertama, menghentikan penyuntikan anestesi lokal dan meminta
bantuan. Kemudian berkonsentrasi pada gilirannya pada saluran
napas, pernapasan, dan sirkulasi. Jika pasien dalam serangan jantung,
resusitasi cardiopulmonary (CPR) harus dimulai. Atau, jika pasien
masih memiliki curah jantung, 100% oksigen harus diberikan dan
jalan napas diamankan diperlukan. Akses intravena perlu
dikonfirmasi. Kejang harus ditangani dengan cepat dan pilihan
pengobatan termasuk benzodiazepin, thiopental, atau mungkin
propofol.
 Efek sistem kardiovaskular, seperti aritmia, blok konduksi, dan
hipotensi progresif dan bradikardia, dapat dikelola oleh protokol ALS
konvensional.
Pengobatan
 Jika pasien dalam serangan jantung, memberikan ILE dan terus
CPR, mengingat bahwa pemulihan dari serangan jantung
induksi anestesi lokal dapat diperpanjang.
 Jika pasien tidak dalam serangan jantung, mempertimbangkan
memberikan ILE. Propofol bukan alternatif yang cocok untuk
memperoleh dosis yang cukup dari lipid akan memerlukan
overdosis propofol. Pemberian awal ILE, misalnya, pada pasien
murni dengan tanda-tanda neurologis, bisa menipiskan gejala
neurologis dan mencegah perkembangan serangan jantung.
Follow Up
Follow Up Pasien
 Setelah kejadian itu, kondisi dan tanda-tanda vital klinis pasien
perlu dipantau di lingkungan yang sesuai, tetapi lamanya waktu
yang dibutuhkan tidak jelas. Pankreatitis merupakan komplikasi
potensial administrasi ILE, tidak dapat dideteksi dengan tes
laboratorium rutin sebagai tes untuk produksi amilase dan
ukuran lipase gliserol, yang sudah dalam kelimpahan setelah
ILE. Abdomen CT mungkin diperlukan.
 ILE tidak mengganggu natrium, kalium, klorida, kalsium,
bikarbonat, urea, dan tes troponin. Gangguan signifikan
ditunjukkan dengan tes albumin dan magnesium. Tes untuk
amilase, lipase fosfat, kreatinin, total protein, ALT, CK, dan
bilirubin semua dipengaruhi pasca-ILE.
Pelaporan insiden
 Pelaporan insiden sistem lokal harus dimanfaatkan. Seperti

toksisitas sistemik anestesi lokal jarang, ketika ILE pertama

kali diberikan, itu penting untuk berbagi pengalaman dengan
komunitas medis.
Emulsi lemak
Apa emulsi lipid?
 Banyak jenis emulsi lipid yang digunakan untuk terapi darurat
ini, salah satu contoh yang Intralipid ®.Intralipid ® (Fresenius
Kabi Runcorn, UK) terdiri emulsi minyak kedelai, gliserol,
dan fosfolipid telur.
Mekanisme aksi yang mungkin terjadi
Mekanisme yang tepat tindakan dari ILE masih belum jelas. Mekanisme yang
disarankan meliputi:
 Hipotesis Lipid sink: Ini menunjukkan bahwa ILE membentuk kompartemen
lipid diperluas dalam ruang intravaskular, menggambar anestesi lokal off situs
reseptornya.
 Metabolisme asam lemak ditingkatkan: Jantung menggunakan asam lemak
sebagai substrat energi yang disukai. Bupivakain menghambat oksidasi asam
lemak. ILE dapat memberikan sumber asam lemak untuk menyelamatkan
metabolisme. Untuk mendukung ini, penghambatan eksperimental oksidasi
asam lemak dicegah penyelamatan ILE. Selain itu, pembukaan saluran dalam
membran mitokondria bagian dalam, yang dikenal sebagai mitokondria pori
permeabilitas transisi, telah terbukti menjadi mediator kematian sel dalam
hati. ILE menghambat pembukaan pori ini.
 Lainnya: Melalui kompetisi, asam lemak dalam ILE dapat langsung menghambat
LA mengikat saluran natrium jantung. Atau, ILE dapat mengerahkan
efek sitoprotektif oleh aktivasi Akt (protein kinase B), enzim penting dalam
kelangsungan hidup sel dan proliferasi. ILE juga telah terbukti meningkatkan
kalsium intraseluler melalui mekanisme inotropik / ionotropic, sehingga
memulihkan fungsi kardiomiosit.
Dosis
 Rejimen dosis yang disarankan dalam pedoman AAGBI
ditunjukkan pada Gambar 1.
Kesimpulan
 Toksisitas sistemik anestesi lokal jarang namun dapat berakibat

fatal. Sementara peristiwa tersebut umumnya tidak terduga, banyak

yang dapat dicegah. Dengan demikian, dokter harus melakukan segala
upaya untuk menghindari darurat ini dengan mengambil tindakan
pencegahan yang dijelaskan di sini. Jika toksisitas sistemik anestesi
lokal terjadi, kuncinya adalah untuk mengenalinya segera dan lembaga
manajemen yang tepat. Hal ini berlaku untuk kedua dokter anestesi
dan non-ahli anestesi. Terapi emulsi lipid memiliki manajemen maju
secara signifikan darurat ini.
Terima kasih