 Nama : Tn.

AR
 Nomor CM : 01180326
 Usia : 49 tahun
 Alamat : Jl. Delima V No 27 RT 011/RW 005, Duren Sawit, Jakarta
Timur
 Pekerjaan : Buruh
 Pendidikan : SMP
 Agama : Islam
 Status Pernikahan : Menikah
 Masuk RS : 15 Januari 2020
 Keluhan utama : Demam 5 hari SMRS.
 Keluhan tambahan : Lemas, batuk, mata dan badan kuning, lemas
di badan dan kaki, batuk,mual muntah
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSBA dengan keluhan Demam sejak 5 hari SMRS. demam
dirasakan sepanjang hari terus menerus baik siang maupun malam hari,pasien
sempat ke puskesmas namun tidak ada perbaikan dan di beri obat walaupun sudah
minum obat demam tidak kunjung turun dan demam di rasakan cukup tinggi. Mata
dan kulit pasien menjadi kekuningan saat demam terjadi. pasien juga merasakan
nyeri perut di bagian ulu hati dan mual. Perut terasa sangat penuh sehingga
membuat semakin sesak dan cepat kenyang.. Pasien juga mengatakan terdapat nyeri
pada bagian kaki saat demam terjadi,sehingga tidak bias berjalan,di dapatkan mual
muntah sejak 2 hari smrs dan mata mulai berwarna kuning saat hari senin. Pasiene
memiliki riwayat kebanjiran beberapa minggu yg lalu.
 Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien menyangkal pernah mengalami keluhan dan
penyakit yang sama sebelumnya. Riwayat DM, hipertensi, penyakit hati dan ginjal
disangkal. Sakit kuning sebelumnya disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat DM (-) Hipertensi (-) penyakit jantung (-)
penyakit ginjal (-) penyakit hati (-)
 Riwayat pengobatan : Pasien tidak sedang dalam pengobatan apapun dan tidak
pernah menjalani pengobatan apapun sebelumnya. Riwayat transfusi (-)
 Riwayat kebiasaan : Merokok (+) ± 1-2 bungkus/hari ,alkohol (-), jajan
sembarangan (-), obat-obatan terlarang (-)
Kepala : pusing (+), nyeri (-), trauma (-), rambut rontok (-)
Mata : nyeri (-), secret (-), gangguan visus (-), mata kuning (+)
Hidung : trauma (-), nyeri (-), secret (-) epistaksis (-), sumbatan (-)
Telinga : nyeri (-), secret (-), perdarahan (-), tinnitus (-), gangguan pendengaran (-)
Mulut : gusi berdarah (-) lidah kotor (-), gangguan kecap (-), bibir kering (+)
Tenggorokan : dysphagia (-) serak (+)
Leher : benjolan (-) nyeri (-)
Thoraks : Jantung: berdebar (-), nyeri dada (-). Paru: sesak (+), orthopnoe (+), DOE (+),
PND (-), hemoptoe (-)
Abdomen : kembung (-), mual (+), muntah (+), hematemesis (-), nyeri perut (+),
Nyeri kolik (-), perut membesar (+), mencret (-), tinja berdarah (-), tinja hitam (-),
Sal. Kemih : nyeri BAK (-), poliuria (-), polakisuria (-), hematuria (-), BAK warna teh (-)
Ekstremitas : bengkak (+) kedua kaki, nyeri sendi (-), deformitas (-), sianosis (-)
 Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Kesan sakit : sakit sedang
 Status gizi : BB 60 kg TB 171 cm
 Cara bicara : normal, koheren
 Cara berbaring : normal
 Cara duduk : normal
 Penampilan : rapi
 Keadaan khusus : sesak (+) sianosis (-) oedem (+) ikterik (+)
 Tanda Vital
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 120 x/menit
 RR : 40 x/menit
 Suhu : 37,6˚C
 Status Generalis
 Kepala : Normocephali
 Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik +/+, conjunctival suffusion +/+, pupil
isokor, Reflex cahaya langsung +/+
 Telinga : Normotia, sekret (-), nyeri (-)
 Hidung : tidak ada deformitas, deviasi septum (-), discharge (-)
 Mulut : OH baik, Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
 Thoraks :
 Inspeksi: bentuk simetris, pergerakan napas dada simetris, pernapasan abdominotorakal, sela iga
normal, sternum datar, retraksi sela iga (-)
 Palpasi : pernapasan simetris, vocal fremitus simetris, tidak teraba thrill
 Perkusi : hemithoraks kanan sonor dan hemithoraks kiri sonor, batas paru dan hepar setinggi
ICS 5 midclavicula kanan suara redup, batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3-5 garis
para sternalis kanan suara redup, batas paru dan atas jantung setinggi ICS 3 garis
parasternal kiri suara redup, batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5, 2 jari lateral garis
midclavicula kiri suara redup, batas paru dan lambung setinggi ICS 8 garis axillaris anterior
suara timpani.
 Auskultasi : vesikuler +/+, Rhonki +/+ , wheezing -/-, BJ I&II regular, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Ascites, ikterik (+), efloresensi bermakna (-), spider navy (-), pernapasan
abdominothorakal
 Auskultasi : BU 3x/menit, venous hump (-), Arterial Bruit (-)
 Perkusi : Redup kuadran lateral, shifting dullness (+)
 Palpasi : supel, Nyeri tekan (+) di epigastrium dan kuadran kanan dan kiri atas,
nyeri lepas (-), hepar dan lien, tidak teraba membesar, ballottement ginjal (-), undulasi (-)
 Ekstremitas atas : ikterik (+), simetris, proporsional, deformitas (-),
oedem (-)
 Ekstremitas bawah : ikterik (+), simetris, proporsional, deformitas (-),
pitting oedem (+)
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
aboratorium Darah Lengkap

Leukosit 19.100 /µL 3800-10600

Eritrosit 3.3 Juta/µL 4.4-5.9
Hb 8.7 g/dl 13.2-17.3
Ht 23 % 40-52
Trombosit 31.000 Ribu/µL 150000-450000
LED 110 Mm/jam 0-30
MCV 70.6 fL 80-100
MCH 26.6 pg 26-34
MCHC 37.7 g/dL 32-36
RDW 12.5 % <14
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 2 % 2-4
Netrofil Batang 3 % 3-5
Netrofil Segmen 77 % 50-70
Limfosit 12 % 25-40
Kimia Klinik
AST/SGOT 54 mU/dl < 33
ALT/SGPT 40 mU/dl < 50
Ureum 261 Mg/dL 13-43
Kreatinin 4.91 Mg/dL <1.2
Serologi
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
HbsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif
Anti Leptospira IgM Positif Negatif
Anti Dengue IgG Negatif Negatif
Anti Dengue IgM Negatif NEgatif
 Pasien datang ke RSBA dengan keluhan Demam sejak 5 hari SMRS. demam dirasakan
sepanjang hari terus menerus baik siang maupun malam hari,pasien sempat ke
puskesmas namun tidak ada perbaikan dan di beri obat walaupun sudah minum obat
demam tidak kunjung turun dan demam di rasakan cukup tinggi. Pasien sebelumnya
menyatakan bahwa baru beberapa minggu yang lalu terkena banjir. Selain itu pasien
juga mengatakan perut terasa penuh dan membuat terasa sesak. Saat ini pasien
menyatakan nyeri terasa pada bagian kaki khususnya pada saat demam, dan mata juga
terlihat menjadi kekuningan.
 Pada pemeriksaan fisik pasien tmapak CM, sakit sedang. Dilakukan pemeriksaan tanda
vital dan didapatkan TD 110/70mmHg, Nadi 120 x/menit, Repirasi 40x/menit
(meningkat), dan suhu tubuh 37,60C. Pada pemeriksaan status generalis pada mata
pasien didapatkan sklera ikterik, dan suffusion conjunctival. Pada thoraks didapatkan
auskultasi rhonki yang positif pada kedua lapang paru. Pada pemeriksaan abdomen
ditemukan ascites, shifting dullness, nyeri tekan epigastrium dan kuadran kanan dan
kiri atas. Didapatkan oedem pada ekstremitas inferior, dan tampak kulit menjadi ikterik
pada seluruh tubuh.
 Pada pemeriksaan laboratorium Anemia, Leukositosis, peningkatan ureum dan
kreatinin, dan penanda anti Leptospira IgM yang positif.
 Leptospirosis
 AKI dd CKD
 Leptospirosis merupakan penyakit zoonosis bakteria yang dapat mengenai
manusia dan hewan pada seluruh dunia.
 Penyakit ini sering ditemukan di area tropis khususnya pada lingkungan
kepulauan.
 Leptospira merupakan genus dari bakteri yang menyebabkan leptospirosis pada
manusia dan hewan mamalia lainnya.
 Infeksi leptospirosis pada Amerika Serikat memiliki insidensi tahunan yang
bervariasi mulai dari 0.02 – 0.4 kasus per 100.000 jiwa setiap tahunnya pada tahun
1985 – 1994.
 Penelitian yang dilakukan pada negara bagian hawaii melaporkan bahwa angka
jumlah kasus leptopsira setiap tahunnya sebesar 405 kasus.
 Pada skala global, angka prevalensi dari leptospirosis sangatlah bervariasi namun
dipercaya bahwa hampir 80% individu pernah terkena lepto
 Lokasi-lokasi yang memiliki risko tinggi untuk infeksi leptospirosis mulai dari
kepulauan karabia, Amerika Tengah dan Selatan, Asia Tenggara, dan kepulauan
Pasifik. Infeksi leptospirosis juga dipengaruhi oleh faktor musim
 Mayoritas kasus terjadi pada musim hujan untuk negara tropis dan pada
penghujung musim panas pada negara-negara non tropis
 bakteri yang berbentuk berpilin-pilin, berbeda dengan spiroseta
lainnya dengan pada leptospira terdapat ujung yang berbentuk seperti
kait.
 Mikroorganisme ini masuk kedalam ordo Spirochaetas, famili
Leptospiraceae, genus Leptospira, dengan ukuran 0.1 µm untuk diamter
dan 6 – 20 µm untuk ukuran panjang.
 mikroorganisme yang mobile, memiliki tubuh yang berukuran sangat
kecil sehingga membutuhkan mikroskop lapang pandang gelap untuk
observasi mikroorganisme tersebut.
 Bakteri ini merupakan bakteri aerobik
 Mikroorganisme sebagai penyebab leptospirosis merupakan genus Leptospira,
yang merupakan anggota dari famili Leptospiraceae.
 Klasifikasi dari Leptospira dapat diklasifikasikan berdasarkan ekspresi dari epitop
permukaan dalam bentuk antigen lipopolisakarida (LPS). Klasifikasi leptospira
yang lain dapat berdasarkan klasifikasi genotip menjadi L. Meyeri, L. Inadai, L fainei.
 Secara umum bervariasi, mulai dari gejala subklinis ringan sampai penyakit yang
sangat parah sampai seperti sepsis. Secara klinis terdapat dua simdrom
leptospirosis yang diketahui pada saat ini, yaitu
 1.Self-limited systemic disease yang ditemukan pada hampir 90% infeksi
 2.Extremely fatal leptospirosis yang diikuti oleh gagal ginjal, gaggal hepar, dan
pneumonitis hemoragik

 Perjalanan dari penyakit ini dapat dibagi menjadi dua fase, yaitu fase septikemia
dan fase imun.
 Secara umum, diagnosis dari leptospirosis dapat ditegakkan baik dengan metode
mikrobiologi tradisional (deteksi langsung, kultur) atau serologi.
 Terdapat metode pemeriksaan tambahan lainnya yang dapat digunakan yaitu
dilakukan kultur.
 Terdapat metode molekuler terbaru yang digunakan untuk mendiagnosa secara
pasti dan dini yang dinamakan metode PCR
 Tidak boleh dilupakan pula yaitu anamnesa dan pemeriksaan fisik
 Dimana pada tabel ini terdapat beberapa
kriteria untuk diagnosa (1) Skor bagian A atau
bagian A + bagian B = 26 atau lebih; atau (2)
Skor bagian A + bagian B + bagian C = 25 atau
lebih. Skor antara 20 dan 25 menunjukan
kemungkinan diagnosis leptospirosis tapi belum
terkonfirmasi.
 Komplikasi dari leptospirosis cukup bervariasi dikarenakan penyebaran nya yang
hematogen dengan terdapat penelitian yang dilakukan di Mumbai India di
dapatkan.

 Komplikasi yang tersering mucul adalah kegagalan hati yang ditemukan (81%)
 kegagalan ginjal (72%)
 ARDS (60%)
 meningitis (18%)
 dan komplikasi yang paling jarang ditemukan adalah miokarditis pada pasien
(3%)
 Perjalanan penyakit yang dialami pasien sangatlah spesifik untuk kasus
leptospirosis. Dimulai dari terdapat riwayat kontak dengan air banjir beberapa
minggu sebelumnya, gejala yang dialami mulai dari demam, mual, sampai nyeri ulu
hati, kekuningan, gejala yang spesifik leptospirosis seperti nyeri pada area betis,
bahkan sampai muncul gejala yang berat. Pada pemeriksaan penunjang yang
dilakukan pada pasien juga didapatkan pemeriksaan serologi anti IgM Leptospira
yang positif sehingga semakin menguatkan diagnosa pasti leptospira pada pasien
ini. Selain itu pasien juga mengalami gangguan fungsi ginjal yang dapat dicurigai
disebabkan karena target organ infeksi leptospirosis. Sehingga pasien dilakukan
penatalaksanaan antibiotik spesifik untuk leptospirosis dan setelah diberikan
leptospirosis kondisi klinis pasien perlahan-lahan kembali membaik.