KONSEP DAN PRINSIP

“PATIENT SAFETY”

TIM K3 RSUD dr. R. KOESMA

KABUPATEN

PASIEN
PENGERTIAN
 Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
(Permenkes 1691/MENKES/PER/VIII/2011)
 ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi yg efektif
3. Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai
(high-alert medication)
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6. Pengurangan resiko jatuh
SKP I :
Ketepatan Identifikasi pasien
Pasien diidentifikasi dg 3 identitas:
1. Rawat jalan : nama, umur, alamat (bila ada kesamaan
identitas dilihat rekam medisnya)
2. Rawat Inap : nama, umur, no register
3. Gelang identifikasi dipasangkan oleh :
 Px dr rwt jalan, gelang di pasang oleh perawat / bidan
di ruang rawat inap
 Px dr IGD. gelang dipasang oleh perawat / bidan di
IGD
 Px bayi yg baru lahir di pasang di kamar bersalin /
kamar operasi
WARNA GELANG
 BIRU : PASIEN LAKI-LAKI
 MERAH MUDA : PASIEN PEREMPUAN
 PUTIH : PASIEN KELAMIN GANDA

Di tempeli klip penanda resiko warna :

Merah : pasien alergi
Kuning : pasien resiko jatuh
Ungu : pasien yg menolak dilakukan resusitasi
Proses verifikasi identifikasi pasien:
 Sebelum pemberian obat
 Sebelum pemberian tranfusi darah atau produk darah
 Sebelum pengambilan sampel untuk pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan radiologi

 Sebelum dilakukan tindakan medis
SKP II .
Peningkatan komunikasi yang efektif
PROSES KOMUNIKASI
KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PATIENT SAFETY

1. TEPAT WAKTU,
2. AKURAT,
3. LENGKAP,
4. JELAS,
5. DIPAHAMI OLEH PASIEN/PETUGAS KESEHATAN
6. AKAN MENGURANGI KESALAHAN, DAN MENGHASILKAN
PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
 Perintah Lisan/Lewat Telepon
 ISI PERINTAH
1. Tulis Lengkap  NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
PEMBERI PERINTAH
2. Baca Ulang- Eja  NAMA LENGKAP DAN TANDA TANGAN
PENERIMA PERINTAH
untuk
 TANGGAL DAN JAM
NORUM/LASA
3. dan tanda tangan
Konfirmasilisan

Sutoto.KARS 16
 SBAR
Merupakan kerangka acuan dalam pelaporan kondisi
pasien yang memerlukan perhatian atau tindakan segera,

 Situation :
Kondisi terkini yang terjadi pada pasien ??
 Background :
Informasi penting apa yang berhubungan dengan
kondisi pasien terkini
 Assesment :
Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
 Recomendation :
Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini
SKP III :
Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high-alert medication)

 Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert

medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi
kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look Alike Soun Alike/LASA), elektrolit
pekat ( KCL, MgSO4, Natrium Bikarbonat, Nacl 3%)
Pengelolaan high alert medication
 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas
dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah dengan tulisan “high alert”
 Nacl 3% dan KCL tidak boleh disimpan diruang

perawatan kecuali di unit perawatan intensif

 Khusus untuk elektrolit pekat harus ditempelkan

stiker yang dituliskan “elektrolit pekat, harus

diencerkan sebelum diberikan”
SKP IV :
KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT
PROSEDUR,TEPAT-PASIEN OPERASI
 Pre operasi harus dilaksanakan verifikasi :
 Tepat lokasi
 Tepat prosedur
 Tepat pasien tepat semua dokumen
 Tepat peralatan
 Penandaan lokasi operasi di lakukan minimal H-1

oleh dokter operator di dampingi oleh perawat

penanggung jawab di ruangan rawat inap atau
klinik bedah
Penandaan operasi dilakukan minimal pada 3 tempat:

 Organ simetris organ yang memiliki bentuk yang

sama antara kanan dan kiri (misalnya mata ,
telinga).
 Multipel struktural: organ tubuh yang memiliki

struktur (misalnya jari kaki, jari tangan).

 Multipel level adalah organ tubuh yang memiliki

banyak tingkatan (misalnya tulang belakang )

SKP V :
PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
 Menerapkan program hand hygiene :
1. Dengan sabun dan air mengalir
2. Dengan handrub
 5 momen cuci tangan :
1. Sebelum kontak dengan px
2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah kontak dg px
4. Setelah kontak dg cairan tubuh px
5. Setalah kontak dg lingkungan px
SKP VI :
PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

PENGKAJIAN RESIKO JATUH :

1. Pasien Dewasa menggunakan metode Fall Morse
Scale.
2. Pasien Anak menggunakan metode Humpty
Dumpty
SPO Penanganan Pasien Jatuh
1. Berikan pertolongan dengan prinsip Bantuan Hidup Dasar
2. Laporkan kepada dokter ruangan/dokter jaga kalau ada pasien jatuh.
3. Lakukan pemeriksaan untuk menentukan apakah ada cidera atau tidak.
4. Lakukan pemeriksaan lanjutan sesuai kebutuhan pasien .
5. Apabila pasien tidak mengalami cedera maka pasien tetap dilakukan
observasi vital sign/neurologis.
6. Beritahukan kepada perawat lain, ketika pergantian sift jaga bahwa
sudah terjadi pasien jatuh baik terhadap pasien yang mengalami cedera
maupun yang tidak mengalami cedera supaya mendapat perhatian.
7. Laporkan kepada komite mutu dan keselamatan pasien dalam waktu 2 x
24 jam.
Pengkajian ulang pada pasien resiko jatuh dilakukan :

 Setiap hari
 Setelah pasien jatuh (Post Falls )
 Perubahan kondisi (Change of Condition)
 Menerima pasien pindahan dari ruangan lain

( On Ward Transfer )
 Setiap minggu (Weekly )
 Saat pasien pulang (Discharge )
“Safety Starts With You”

 Thank You !
 INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN (IKP)

PASIEN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

adalah setiap kejadian/ situasi yg tidak disengaja dan

kondisi yang dapat mengakibatkan/ berpotensi
mengakibatkan cedera yg tidak seharusnya terjadi
( dapat dicegah) pada pasien
JENIS INSIDEN

IKP Cedera-
Kejadian
Tidak Cedera- Kejadian
Tidak Cedera (KTC)

Tidak
Kejadian Diharapkan
Kondisi

(KTD)
1. Kondisi Potensial Cedera (KPC) : kondisi yg sgt
berpotensi utk menimbulkan cedera, tp blm tjd
insiden
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) : suatu insiden
yg blm sampai terpapar ke pasien shg tdk
menyebabkan cedera pd pasien
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) : insiden yg sdh
terpapar ke pasien, tp tdk menimbulkan cedera,
dpt tjd krn “keberuntungan” (mis: pasien terima
suatu obat kontra indikasi tp tdk timbul reaksi
obat), atau “peringanan” (suatu obat dg reaksi
alergi diberikan, diketahui scr dini lalu diberikan
antidotumnya)
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) : suatu
insiden yg mengakibatkan cedera pd pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil
tindakan yg seharusnya diambil, & bukan karena
KEJADIAN SENTINEL
Adalah suatu KTD yg mengakibatkan
kematian/ cedera yg serius; biasanya
dipakai utk kejadian yg sgt tdk diharapkan
atau tdk dpt diterima, seperti : operasi pd
bagian tubuh yg salah
 CONTOH INSIDEN
 Proses/ Prosedur Klinis
Kematian yg disebabkan penanganan krn hasil CT Scan
yg terlambat dibaca oleh Dokter Sp.R
 Administrasi
Salah cetak/ tulis nama di gelang pasien, salah ID hasil
expertise CT scan
 Kecelakaan
Pasien tersengat listrik saat EKG
 Infrastruktur
Fogging masuk pada ruangan AC, pasien sesak nafas
 CONTOH INSIDEN Lanjutan......

 Alat Medis/ Alat Kesehatan

Sterilisator rusak  Operasi cito tertunda
Tabung oksigen terjatuh dan bocor
 Laboratorium
Salah memberikan informasi hasil lab
Salah input order pemeriksaan lab ke komputer
Hasil lab online dan print out berbeda
Kesalahan penyerahan hasil lab
SISTEM PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
SISTEM PELAPORAN IKP
adalah Laporan tertulis setiap keadaan
yang tidak konsisten dengan kegiatan rutin
terutama untuk pelayanan kepada pasien
 Mengapa memulai pelaporan
kejadian itu “Penting”

Untuk memulai PROSES PEMBELAJARAN 

mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

Bagaimana Memulainya ?

Seluruh Karyawan harus memahami

KTD, bagaimana ALUR serta CARA
melaporkannya.
(Dibuat Sistem Pelaporan Kejadian di RS)
TUJUAN PELAPORAN IKP :
A. TUJUAN UMUM
1. Menurunnya IKP (KTD, KNC, KTC, KPC)
2. Meningkatnya mutu pelayanan & keselamatan
pasien
B. TUJUAN KHUSUS (RUMAH SAKIT)
1. Terlaksananya sistem pelaporan & pencatatan IKP
di RS
2. Diketahui penyebab IKP s/d akar masalah
3. Didapatkannya pembelajaran utk perbaikan
asuhan kpd pasien agar dpt mencegah kejadian
yg sama di kemudian hari
PELAPORAN IKP :
 Laporan IKP RS (Internal)
Pelaporan scr tertulis setiap KNC/ KTD/ KTC/
KPC yg menimpa pasien
 Laporan IKP ke KKP-RS (Eksternal)

Pelaporan scr anonim & tertulis maupun

maupun scr elektronik ke KKP-RS setiap
KTD/ KNC/ KTC/ Sentinel Event yg tjd pd
pasien, stlh dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi & solusinya
Siapa Yg Membuat Laporan Insiden :

 Siapa saja/ semua staf RS yg pertama

menemukan kejadian/ insiden
 Siapa saja/ semua staf yg terlibat dlm

kejadian/ insiden
 Keberhasilan tergantung kepada “Perubahan
Budaya”

 Semua staf perlu menyadari pentingnya

keselamatan pasien
 Budaya saling menyalahkan perlu dihilangkan
 Diperlukan manajemen strategi yaitu

manajemen risiko
 Sistem pelaporan harus sesuai waktu dan

informatif
Masalah yg Sering Menghambat dlm
Laporan Insiden :

 Laporan dipersepsikan sbg pekerjaan

perawat
 Laporan sering disembunyikan/

underreport, krn takut disalahkan

 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data krn adanya

budaya menyalahkan (blame culture)

 ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KOMITE
MUTU & KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT

1. Apabila tjd suatu insiden di RS, wajib

segera ditindaklanjuti (dicegah/
ditangani) utk me< i dampak/ akibat yg
tdk diharapkan
2. Stlh ditindaklanjuti, segera buat laporan
insiden dg mengisi from laporan insiden
pd akhir jam kerja/ shift kpd atasan
langsung (plg lambat 2x24 jam)
3. Stlh selesai mengisi laporan, segera
serahkan kpd atasan langsung pelapor.
4. Atasan langsung akan memeriksa
laporan & melakukan grading risiko thd
insiden yg dilaporkan
 5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi & analisa yg
akan dilakukan
6. Stlh selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi & laporan insiden dilaporkan ke Komite Mutu &
Keselamatan Pasien RS
7. Komite Mutu & Keselamatan Pasien akan menganalisa
kembali hasil investigasi & laporan insiden utk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan/ RCA dg melakukan
regrading
8. Utk grade kuning/ merah, Komite Mutu & Keselamatan Pasien di RS
membentuk tim RCA utk melakukan RCA
9. Stlh melakukan RCA, Komite Mutu & Keselamatan Pasien akan membuat
laporan & rekomendasi utk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa
petunjuk/ “savety alert” utk mencegah kejadian yg sama terulang lg
8. Hasil RCA, rekomendasi & rencana kerja
dilaporkan kpd Direktur
9. Rekomendasi utk “Perbaikan & Pembelajaran”
diberikan umpan balik kpd unit kerja terkait serta
sosialisasi kepada seluruh unit kerja di RS
10. Unit kerja membuat analisa & trend kejadian di
satuan kerjanya masing-masing
11. Monitoring & Evaluasi perbaikan oleh Komite
Mutu & Keselamatan Pasien
MATRIKS GRADDING RISIKO

Probability Tidak Signifikan Minor Moderat Mayor Katastopik

Sangat sering terjadi Moderate Moderate Tinggi Ekstrem Ekstrem
(tiap minggu/
bulan)
5
Sering terjadi Moderate Moderate Tinggi Ekstrem Ekstrem
(beberapa kali/
tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderate Tinggi Ekstrem Ekstrem
(1-2 tahun/ kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderate Tinggi Ekstrem
(2-5 tahun/ kali)
2
 ALUR INVESTIGASI INSIDEN
1 : Lengkapi laporan Kejadian

2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Reporting

Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn
4a 4b
Investigasi Investigasi Sederhana
Investigasi
Sederhana 2 minggu & Analisa
1 minggu
4c
5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif /
AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan

(Insiden yg ke
sdhUnit terkaituntuk
diupdate
Ke Komite 6 Membuat Materi (Improve)
untuk
Pembelajaran

Medik membuat Trend Analisis)

Pembelajaran
Arjaty/IMRK/2008
Semua unit pelayanan / Instalasi
FORMULIR IKP
DO & DON’T!!!!

 Jangan melaporkan insiden > 48 jam

 Jangan menunda insiden report dg alasan di follow up

atau ditandatangani
 Jangan menambah catatan medis pasien bila telah

tercatat dalam insiden report

 Jangan meletakkan insiden report sebagai bagian dari

rekam medis pasien

 Jangan membuat copy insiden report untuk alasan

apapun
 Catatlah keadaan yg tidak diantisipasi
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRS
(Eksternal)
1.Laporan hasil investigasi sederhana/ RCA yg tjd pd pasien
dilaporkan oleh Komite Mutu & Keselamatan Pasien RS
(internal)/ Direktur RS ke KKP-RS dg mengisi Form Laporan
IKP, kemudian laporan dikirim ke alamat:
Sekretariat KKP-RS
SUBDIT. RS PENDIDIKAN DIT. BUKR
d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang
507
Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telp/ Fax : (021) 5274915
2. Laporan insiden secara elektronik (e-reporting) ke KKP-
RS dpt dilakukan mll website resmi KKP-RS :
www.buk.depkes.go.id