SEVERE ASTHMA IN

PRIMARY CARE :
IDENTIFICATION AND
MANAGEMENT
Abstrak
◦ Kebanyakan pasien asma ditangani oleh penyedia layanan kesehatan primer.

◦ Penilaian rutin fungsi paru-paru, frekuensi dan keparahan eksaserbasi, pengendalian gejala, dan
kepatuhan pengobatan dalam pelayan kesehatan primer diperlukan untuk mengidentifikasi asma berat
dan menentukan strategi manajemen yang tepat

◦ Penulis meninjau pedoman berbasis bukti untuk identifikasi dan pengelolaan asma berat; hubungan
pengendalian asma dan keparahan asma dan memberikan gambaran tentang terapi biologis baru yang
menawarkan pilihan pengobatan tambahan untuk pasien dengan asma berat.
Pendahuluan
◦ Menurut Survei Wawancara Kesehatan Nasional tahun 2012, sekitar 40 juta orang di Amerika Serikat
telah menderita asma selama hidup mereka.

◦ Keparahan asma sangat mempengaruhi kualitas hidup pasien terkait kesehatan dan pemanfaatan sumber
daya perawatan kesehatan.

◦ Mayoritas pasien asma ditangani oleh penyedia kesehatan primer. Dalam survei tahun 2012, hanya 22%
pasien asma yang dirawat secara teratur oleh spesialis dan 48% pasien belum pernah mengunjungi
dokter spesialis.
◦ Tujuan dari penulisan jurnal ini :

1. untuk membantu mengklarifikasi perbedaan antara keparahan asma dan pengendalian asma
2. untuk membantu penyedia layanan primer lebih mengenali asma berat yang tidak terkontrol dan
konsekuensinya
3. untuk meninjau kemajuan terbaru dalam patofisiologi asma dan pengobatan baru yang ditargetkan-
untuk pasien dengan asma berat.
MENDEFINISIKAN
ASMA BERAT
◦ Asma secara historis dianggap sebagai penyakit hiperaktivitas
otot polos saluran napas, yaitu bronkokonstriksi, sebagai
respons terhadap pemicu lingkungan.

◦ Peradangan saluran napas kronis sekarang dianggap sebagai

ciri khas penyakit, bahkan pada pasien dengan gejala sesekali
atau asma yang baru muncul.
 Tentukan tingkat keparahan Tentukan tingkat
berdasarkan pengobatan selama tahun Diagnosis asma berat
sebelumnya pengendalian asma

Asma yang membutuhkan Asma yang tidak terkontrol Asma Terkontrol:

pengobatan untuk GINA tahap 4-5
asma (ICS LABA dosis sedang
hingga tinggi, pengubah leukotrien,
teofilin) ​untuk tahun sebelumnya
atau CS sistemik selama 250% tahun
sebelumnya untuk mencegahnya
menjadi "tidak terkontrol“
ATAU
- Asma yang tetap "tidak terkontrol"
meskipun telah menjalani terapi ini.
(> 1 dari berikut ini) memburuk ketika ICS dosis
  tinggi, kortikosteroid sistemik,
- Kontrol gejala yang buruk,
ACQ> 1.5 atau ACT <20 atau biologis meruncing.
- Eksaserbasi parah yang sering
terjadi:> = 2 semburan
kortikosteroid sistemik (masing-
masing> 3 hari)
- Eksaserbasi serius:> 1 rawat inap,
rawat inap di ICU, atau ventilasi
mekanis
- Batasan aliran udara:
Diperkirakan FEV1 <80% setelah
bronkodilator yang sesuai ditahan.

Gambar 1 Definisi asma berat berdasarkan pedoman International European Respiratory Society dan American Thoracic
Society Task Force. 'ACQ = Kuesioner Kontrol Asma; ACT = Tes Pengendalian Asma; FEV, = volume ekspirasi paksa dalam 1
detik; GINA = Inisiatif Global untuk Asma; ICS = kortikosteroid inhalasi; ICU = unit perawatan intensif; LABA = B2 kerja
panjang - agonis.
 MENILAI
PENGENDALIAN
ASMA
◦ Penyedia layanan kesehatan primer harus menilai pengendalian asma di setiap kesempatan,
dan pertanyaan langsung sangat penting karena banyak pasien tidak sepenuhnya memahami
definisi atau cara mengukur pengendalian asma.

◦ Menilai pengendalian asma, dilakukan dengan pengisian “Kuesioner Pengendalian Asma”

yang terdiri dari 7 pertanyaan:
◦ Meminta pasien mengingat frekuensi gejala dan pengalaman selama seminggu terakhir
◦ Bangun malam
◦ Gejala bangun
◦ Sesak napas
◦ Mengi
◦ Pembatasan aktivitas,
◦ Penggunaan obat

◦ Setiap pertanyaan diberi skor dari 0 hingga 6 dan dirata-ratakan untuk memperoleh skor
akhir.

◦ Skor yang lebih besar menunjukkan kontrol yang lebih buruk: asma yang tidak terkontrol
dengan baik didefinisikan sebagai skor> 1,5.
◦ Menilai pengendalian asma lainnya, dilakukan dengan pengisian kuesioner
“Tes Kontrol Asma”. Tes Kontrol Asma adalah ukuran kontrol asma yang
mudah dinilai.

◦ Masing-masing dari 5 pertanyaan:

1. Sesak napas,
2. Gejala malam hari
3. Penggunaan obat penyelamat,
4. Gangguan kerja atau sekolah,
5. Penilaian pasien untuk pengendalian asma selama 4 minggu) diberi
skor dari 1 hingga 5, dan skor dijumlahkan.

◦ Skor yang lebih tinggi menunjukkan kontrol yang lebih baik; skor <20
dianggap tidak terkontrol dengan baik dan <15 sangat tidak terkontrol
dengan baik. Perbedaan minimal penting secara klinis adalah 3 poin.
 IDENTIFIKASI
PASIEN DENGAN
ASMA BERAT
Dengan diagnosis asma yang akurat dan eksklusi kondisi lain yang memiliki
gejala yang sama, maka keparahan dari asma dapat ditentukan dari:
◦ Pengobatan yang digunakan
◦ Bagaimana obat yang digunakan tersebut dapat memanajemen asma
Misal : pasien dengan pengobatan Inhalasi kortikosteroid dosis tinggi dan 2 obat pengontrol
yang masih mengalami eksaserbasi, atau
Pasien yang membutuhkan kortikosteroid oral selama 3 hari atau lebih dianggap asma yang
parah
◦ Seorang pasien juga dapat dikatakan memiliki asma yang parah jika : asma
terkontrol dengan kortikosteroid inhalasi dosis tinggi dan dengan obat
pengontrol lain, namundosis bila dosis kortikosteroid inhalasi diturunkan 
perburukan gejala
◦ Pilihan bagi pasien dengan asma berat  penggunaan kortikosteroid oral.
namun penggunaan kortikosteroid oral jangka panjang tidak dianjurkan
karena dapat memberikan efek yang merugikan bagi penggunanya.
◦ Asma secara tradisional dikelompokan berdasarkan fenotipe(Karakterisasi
berdasarkan atopik, BMI)
◦ Asma alergi
◦ Asma non alergi
◦ Asma dengan obesitas
◦ Asma berdasarkan endotipe, yang mencerminkan mekanisme biologis spesifik
yang mendasari, misal : Type-2 high (T2 high) asthma
Pasien dengan T2 High Asthma memiliki konsentrasi mediator yang lebih besar yang terkait
dengan respons imun tipe 2 (misalnya, eosinofil, basofil, sel mast, type 2 helper cells, group 2
innate lymphoid cells, dan sel B) dan sitokin tipe 2, termasuk interleukin (IL) -4, -5, dan -13, di
epitel saluran napas
MENENTUKAN
TATALAKSANA
ASMA BERAT
 Menentukan tatalaksana asma berat
◦ Pemeriksaan darah untuk menilai konsentrasi serum imunoglobulin E (IgE) dan eosinofil dapat menjadi
langkah pertama untuk mengidentifikasi apakah pasien memiliki endotipe tipe 2 dan menemukan pengobatan
yang tepat.

Pasien dengan asma berat memiliki konsentrasi eosinofil sputum yang lebih besar. Namun, pengujian untuk
sputum eosinofilia membutuhkan banyak tenaga dan tidak tersedia

Pemeriksaan eosinofil darah biasanya digunakan.

Biomarker lain yang terbukti berguna adalah oksida nitrat fraksional (FeNO),
Terapi yang saat ini disetujui yang menargetkan type 2 pathways mencakup omalizumab,
mepolizumab, reslizumab, dan benralizumab

Ringkasan Terapi Biologis yang Saat Ini Disetujui untuk Asma

Ringkasan Terapi Biologis dalam Perkembangan Klinis Tahap 3

untuk Asma Berat
Omalizumab, antibodi monoklonal anti-IgE, telah menunjukkan efektifitas dalam mengurangi tingkat
eksaserbasi dan penggunaan ICS pada pasien dengan asma alergi dan konsentrasi IgE tinggi.

Benralizumab menargetkan eosinofil menggunakan reseptor IL-5

Baik mepolizumab dan
untuk menarik natural killer cell untuk menghilangkan eosinofil
reslizumab adalah antibodi melalui apoptosis
monoklonal yang ditujukan
untuk melawan IL-5

Benralizumab adalah antibodi monoklonal afukosilasi yang

mengikat subunit alfa reseptor IL-5.

Interleukin-5 memainkan
peran penting dalam
Mepolizumab dan
pengembangan,
reslizumab memblokir
diferensiasi, perekrutan,
aktivasi, dan kelangsungan
pengikatan IL-5 ke reseptor
IL-5
Menginduksi pelepasan eosinofil dan basofil secara langsung
hidup eosinofil melalui
pengikatan ke reseptor IL-5 melalui peningkatan sitotoksisitas yang dimediasi sel yang
bergantung pada antibodi
◦ Dupilumab adalah antibodi monoklonal anti-IL-4 manusia sepenuhnya dalam pengembangan fase 3
untuk asma berat.
◦ Studi klinis menunjukkan bahwa Dupilumab menargetkan IL-4 / IL-13 dan dapat menjadi pilihan
terapeutik lain untuk pasien dengan T2-high asthma berat

Selain biologis, termoplasti bronkial dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan

asma berat

◦ Pedoman ERS / ATS merekomendasikan termoplasti bronkial hanya dalam penelitian, yang
menyoroti terbatasnya data yang tersedia untuk pendekatan pengobatan ini.
 REKOMENDASI PRAKTIK KLINIS
UNTUK MENINGKATKAN
IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN
ASMA BERAT TAK TERKENDALI
◦ Pedoman asma memberikan rekomendasi untuk terapi langkah
berdasarkan tingkat keparahan penyakit dan tingkat pengendalian
asma
◦ Mengetahui fenotipe dan / atau karakteristik khusus dari kondisi
pasien dapat meningkatkan keberhasilan terapi.
◦ Rujukan spesialis mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi
fenotipe / endotipe dan menyingkirkan potensi kondisi perancu.
◦ Sebelum dirujuk, penyedia layanan kesehatan primer memainkan
peran yang berharga dalam menangani faktor-faktor yang dapat
berkontribusi pada pengendalian asma yang buruk, seperti
◦ kepatuhan yang buruk,
◦ teknik inhaler yang buruk, dan
◦ komorbiditas.
 -SABA diigunakan -mengunjungi RS , -SABA diigunakan -ACQ skor=2,2
-eksaserbasi ringan -eksaserbasi berat
hampir setiap hari namun tidak terkait beberapa kali dalam -mengunjungi IGD 6
-menggunakan -masuk ke RS dan
-Terbangun karena asma seminggu minggu lalu karena
SABA beberaoa membutuhkan terapi
gejala selama -Diberikan ACQ -Exercise terbatas eksaserbasi, dan
kali /hari selama 3 oral kortikosteroid
beberapa malam diruang tunggu, skor karena gejala asma mendapatkan OCS
minggu selama 7 hari
dalam 1 minggu =0,6 -ACQ skor=1,2 selama 5 hari
-ACT skor = 18 -ACT skor = 15

- diberikan - Diagnosis Asma

- diberikan dosis - diberikan ICS dosis - Diberikan LAMA berat : tidak
- diberikan LABA leukotriene modifier
medium ICS/LABA tinggi/LABA - edukasi mengenai terkontrol dengan 2
- edukasi mengenai - edukasi mengenai
- edukasi mengenai - edukasi mengenai kepatuhan, tehnik OCS > 3 hari, ACQ
kepatuhan, tehnik kepatuhan, tehnik
kepatuhan, tehnik kepatuhan, tehnik inhalasi dan >1,5 dengan ICS
inhalasi dan inhalasi
inhalasi inhalasi dan menghindari pencetus dosis tinggi dan 2
menghindari pencetus
- merekomendasikan menghindari pencetus obat pengontrol
- merekomendasikan
untuk ke spesialis - edukasi mengenai
untuk ke spesialis
(pasien menolak kepatuhan, tehnik
(pasien menolak
karena alasan inhalasi dan
karena alasan
finansial) menghindari pencetus
finansial)
- Merujuk untuk ke
spesialis
Kesimpulan
◦ Pasien dengan asma parah mewakili sebagian kecil penderita asma secara
keseluruhan, tetapi memiliki dampak signifikan pada biaya perawatan
kesehatan dan penggunaan sumber daya, kualitas hidup , dan produktivitas.
◦ Identifikasi asma berat mempertimbangkan pengobatan dan tingkat
pengendalian penyakit.
◦ Pasien harus secara rutin dinilai menggunakan kuesioner pasien dan
pengukuran objektif, seperti spirometri.
◦ Peningkatan pemahaman tentang fenotipe / endotipe asma dan pengembangan
terapi biologis (terutama yang menargetkan eosinofil), seperti antibodi
monoklonal anti-IgE dan anti-IL-5, menawarkan pilihan pengobatan baru
kepada pasien untuk pengendalian asma yang lebih baik.
1. Centers for Disease Control and Prevention. 2012 National Health In- terview Survey (NHIS) data. Available at:
https://www.cdc.gov/asthma/ nhis/2012/data.htm. Accessed May 24, 2017.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Asthma Facts—CDC’s Na- tional Asthma Control Program Grantees. Atlanta, Ga:
US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Pre- vention; 2013.
3. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe
asthma. Eur Respir J. 2014;43:343-373.
4. Chipps BE, Zeiger RS, Borish L, et al. Key findings and clinical im- plications from The Epidemiology and Natural History of
Asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) study. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:332-342, e310.
5. Carr TF, Bleecker E. Asthma heterogeneity and severity. World Allergy Organ J. 2016;9:41.
6. Tai A, Tran H, Roberts M, Clarke N, Wilson J, Robertson CF. The as- sociation between childhood asthma and adult chronic
obstructive pulmonary disease. Thorax. 2014;69:805-810.
7. McGeachie MJ, Yates KP, Zhou X, et al. Patterns of growth and decline in lung function in persistent childhood asthma. N
Engl J Med. 2016;374:1842-1852.
8. Nunes C, Pereira AM, Morais-Almeida M. Asthma costs and social impact. Asthma Res Pract. 2017;3:1.
◦ 9. Bahadori K, Doyle-Waters MM, Marra C, et al. Economic burden of asthma: a systematic review. BMC Pulm Med. 2009;9:24.
◦ 10. Price D, Bjermer L, Bergin DA, Martinez R. Asthma referrals: a key component of asthma management that needs to be addressed. J Asthma Allergy.
2017;10:209-223.
◦ 11. Rance KS. Helping patients attain and maintain asthma control: re- viewing the role of the nurse practitioner. J Multidiscip Healthc. 2011;4:299-309.
◦ 12. Murphy KR, Meltzer EO, Blaiss MS, Nathan RA, Stoloff SW, Doherty DE. Asthma management and control in the United States: results of the 2009 Asthma
Insight and Management survey. Allergy Asthma Proc. 2012;33:54-64.
◦ 13. Schierhorn C. Avoiding pitfalls in caring for patients with asthma. Avail- able at: https://thedo.osteopathic.org/2014/03/avoiding-pitfalls-in-caring -for-
patients-with-asthma. Accessed September 26, 2017. 2014.
◦ 14. O’Byrne PM, Pedersen S, Schatz M, et al. The poorly explored impact of uncontrolled asthma. Chest. 2013;143:511-523.
◦ 15. Skloot GS. Asthma phenotypes and endotypes: a personalized ap- proach to treatment. Curr Opin Pulm Med. 2016;22:3-9.
◦ 16. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Available at: http://www.ginasthma.org. Accessed May 24, 2017.
◦ 17. National Heart, Lung and Blood Institute. National asthma education and prevention program. In: Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma. Full Report 2007. Bethesda, Md: NHLBI Health Information Center; 2007.
◦ 18. Cordier T, Slabaugh SL, Havens E, et al. A health plan’s investigation of Healthy Days and chronic conditions. Am J Manag Care. 2017;23:e323-e330.
◦ 19. Qoltech.Measurementofhealth-relatedqualityoflife&asthmacontrol. Available at: http://www.qoltech.co.uk/index.htm. Accessed Novem- ber 29, 2017.
◦ 20. JuniperEF,BousquetJ,AbetzL,BatemanED,GOALCommittee.Iden- tifying “well-controlled” and “not well-controlled” asthma using the Asthma Control
Questionnaire. Respir Med. 2006;100:616-621.
◦ 21. Optum. Asthma control test. Available at: https://campaign.optum.com/ optum-outcomes/what-we-do/disease-specific-health-surveys/asthma -control-test-
act.html. Accessed November 27, 2017.
◦ 22. NathanRA,SorknessCA,KosinskiM,etal.Developmentoftheasthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:59-
65.
◦ 23. Johnson JD, Theurer WM. A stepwise approach to the interpretation of pulmonary function tests. Am Fam Physician. 2014;89:359- 366.
◦ 24. Dinakar C, Chipps BE, Section on Allergy and Immunology, Section on Pediatric Pulmonology and Sleep
Medicine. Clinical tools to assess asthma control in children. Pediatrics. 2017;139. doi: 10.1542/peds.2016 -3438.
◦ 25. Blain EA, Craig TJ. The use of spirometry in a primary care setting. Int J Gen Med. 2009;2:183-186.
◦ 26. Sweeney J, Patterson CC, Menzies-Gow A, et al. Comorbidity in severe asthma requiring systemic
corticosteroid therapy: cross-sectional data from the Optimum Patient Care Research Database and the British Tho-
racic Difficult Asthma Registry. Thorax. 2016;71:339-346.
◦ 27. Manson SC, Brown RE, Cerulli A, Vidaurre CF. The cumulative burden of oral corticosteroid side effects and
the economic implications of steroid use. Respir Med. 2009;103:975-994.
◦ 28. Amelink M, de Groot JC, de Nijs SB, et al. Severe adult-onset asthma: a distinct phenotype. J Allergy Clin
Immunol. 2013;132:336-341.
29. Canonica GW, Senna G, Mitchell PD, O’Byrne PM, Passalacqua G, Varricchi G. Therapeutic interventions in
severe asthma. World Allergy Organ J. 2016;9:40.
30. Robinson D, Humbert M, Buhl R, et al. Revisiting type 2-high and type 2-low airway inflammation in asthma:
current knowledge and thera- peutic implications. Clin Exp Allergy. 2017;47:161-175.
31. Demarche SF, Schleich FN, Paulus VA, Henket MA, Van Hees TJ, Louis RE. Asthma control and sputum
eosinophils: a longitudinal study in daily practice. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5:1335-1343, e5.
◦ Chipps BE, Corren J, Israel E, et al. Asthma Yardstick: practical rec- ommendations for a sustained step-up in asthma therapy for poorly controlled
asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017;118:133-142, e133.
◦ Varricchi G, Senna G, Loffredo S, Bagnasco D, Ferrando M, Canonica GW. Reslizumab and eosinophilic asthma: one step closer to preci- sion
medicine? Front Immunol. 2017;8:242.
◦ Fajt ML, Wenzel SE. Development of new therapies for severe asthma. Allergy Asthma Immunol Res. 2017;9:3-14.
◦ Genentech, Inc. XOLAIR (Omalizumab Injection), Solution for Sub- cutaneous Use [package insert]. South San Francisco, Calif: Genentech, Inc. A
Member of the Roche Group; 2017.
◦ GlaxoSmithKline LLC. NUCALA (Mepolizumab Injection), Solution for Subcutaneous Use [package insert]. Philadelphia, Pa: GlaxoSmithKline
LLC; 2017.
◦ Teva Respiratory, LLC. CINQAIR (Reslizumab Injection), Solution for Subcutaneous Use [package insert]. Frazer, Pa: Teva Respiratory, LLC; 2016.
◦ AstraZeneca AB. FASENRA (Benralizumab) [package insert]. Södertälje, Sweden: AstraZeneca AB; 2017.
◦ Laviolette M, Gossage DL, Gauvreau G, et al. Effects of benralizumab on airway eosinophils in asthmatic patients with sputum eosinophilia. J Allergy
Clin Immunol. 2013;132:1086-1096 e1085.
◦ Kolbeck R, Kozhich A, Koike M, et al. MEDI-563, a humanized anti- IL-5 receptor alpha mAb with enhanced antibody-dependent cell-mediated
cytotoxicity function. J Allergy Clin Immunol. 2010;125:1344-1353, e1342.
◦ 41. Nair P, Wenzel S, Rabe KF, et al. Oral glucocorticoid-sparing effect of benralizumab in severe asthma. N Engl J Med.
2017;376:2448- 2458.
42. Bleecker ER, FitzGerald JM, Chanez P, et al. Efficacy and safety of benralizumab for patients with severe asthma uncontrolled with
high- dosage inhaled corticosteroids and long-acting beta2-agonists (SIROCCO): a randomised, multicentre, placebo-controlled phase
3 trial. Lancet. 2016;388:2115-2127.
◦ 43. FitzGerald JM, Bleecker ER, Nair P, et al. Benralizumab, an anti- interleukin-5 receptor alpha monoclonal antibody, as add-on
treatment for patients with severe, uncontrolled, eosinophilic asthma (CALIMA): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase
3 trial. Lancet. 2016;388:2128-2141.
◦ 44. AstraZeneca. Fasenra (benralizumab) receives US FDA approval for severe eosinophilic asthma; press release; November 14, 2017.
◦ 45. Wenzel S, Castro M, Corren J, et al. Dupilumab efficacy and safety in adults with uncontrolled persistent asthma despite use of
medium-to- high-dose inhaled corticosteroids plus a long-acting beta2 agonist: a randomised double-blind placebo-controlled pivotal
phase 2b dose- ranging trial. Lancet. 2016;388:31-44.
◦ 46. Wenzel S, Ford L, Pearlman D, et al. Dupilumab in persistent asthma with elevated eosinophil levels. N Engl J Med.
2013;368:2455-2466.
◦ 47. Wilhelm CP, Chipps BE. Bronchial thermoplasty: a review of the ev- idence. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016;116:92-98.