DOKUMENTASI KEBIDANAN

Riska Setiawati, S.Si.T., M.Kes

Format Rancangan
Pendokumentasian
Kebidanan Pada Kespro,
KB, dan Tumbuh Kembang
Bayi
Kelompok 4 :
1. Alya Putri Damayanti 1910630100007
2. Cut Yasmin 1910630100025
3. Nanda Gapita Putri 1910630100051
4. Wanda Dara Safitri 1910630100078
5. Yolanda Harumniti Susanto 1910630100085
 LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN
KESEHATAN REPRODUKSI

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Pengkaji :

•Data Subyektif

a. Identitas
 Ibu Suami
Nama : ……………………. ………………
Umur : ……………………. ………………
Suku / Bangsa : ……………………. ………………
Agama : ……………………. ………………
Pendidikan : ……………………. ………………
Pekerjaan : ……………………. ………………
Alamat : ……………………. ………………
Alasan Datang :
Keluhan Utama
Riwayat menstruasi
Menarche : tahun
Siklus menstruasi : hari (menstruasi terakhir)
Lama : hari
Warna :
Jumlah :
Bau :
Fluor albus :
Keluhan :
Riwayat perkawinan
Umur saat menikah : tahun
Lama : tahun
Perkawinan ke :
Jumlah anak : orang
Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan dahulu :
Riwayat Kesehatan sekarang :
dirawat :
dioperasi :
Riwayat kesehatan keluarga :
penyakit menurun :
kelainan bawaan : / Kembar :
 •Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan   Jenis     BB   Komplikasi Keadaan Umur

ke- Komplikasi Persalinan Komplikasi Penolong Lahir JK Masa Nifas Anak

                   

•Riwayat KB
No. Jenis Alkon Lama Pakai Keluhan Tahun Alasan
Lepas
           

Pola pemeriksaan kebutuhan sehari-hari

Nutrisi
Makan : x/hari, Porsi : Sedikit, sedang, banyak. / Menu :…………../ Pantangan :
Minum : x/hari, Jenis : / Pantangan :

Eliminasi
BAK : x/hari, warna : / Keluhan :
BAB : x/hari, warna : / Karakteristik : / keluhan :
Istirahat : jam/hari, Keluhan :
Aktifitas :
:
 Pola Hygiene : x/hari
Mandi :
Ganti pakaian :
Gosok gigi :
Keramas :

Pola seksual : / Keluhan :

Data psikologi dan spiritual

Riwayat sosial budaya:
Peran Ibu :
Dukungan :
Budaya :
Status ekonomi :
Status sosial :
 
Pola lingkungan :
Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi :
 Pemeriksaan fisik
Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum Kepala :
Keadaan umum : Wajah :
Kesadaran : Mata :
Keadaan emosiaonal : Hidung :
Tanda-tanda vital : Mulut :
Tekanan darah : mmHg Telinga :
Nadi : x/menit Leher :
Suhu : 0C Dada :
Respirasi : x/menit Payudara :
TB : Abdomen :
BB : Ekstremitas atas dan bawah :
LILA : Genital :
Kulit:

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
HB :
Protein urin :
Glukosa urin :
Analisis

a. Diagnosa Kebidanan :
b. Masalah :
c. Kebutuhan :

Penatalaksanaan

Tanggal : ………………………………
Waktu : ………………………………

1. ……………………………………
2. ……………………………………
 LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PELAYANAN KB

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Pengkaji :

Data Subyektif

1. Identitas  Ibu  Suami

  Nama : ……………………. ………………
Umur : ……………………. ………………
Suku / Bangsa : ……………………. ………………
Agama : ……………………. ………………
Pendidikan : ……………………. ………………
Pekerjaan : ……………………. ………………
Alamat : ……………………. ………………
Alasan Kunjungan :
Keluhan Utama :
Riwayat Menstruasi:
Menarche             :
Lama haid            : 
Siklus Haid          :
Flour Albus          :
Keluhan                :
HPHT                   :
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu
Kehamilan UK Riwayat Penyulit Jenis Komplikasi Usia Riwayat
ke- persalinan persalinan kelamin nifas Sekarang menyusui
               

Imunisasi TT :
Penyulit Kehamilan :
Nutrisi saat kehamilan :
Aktifitas sehari-hari saat hami :
Riwayat Perkawinan
Nikah                               :
Lama Nikah                     :
Umur pertama kali nikah  :
Jumlah Anak                    :
Riwayat Kesehatan
kesehatan yang lalu :
kesehatan sekarang :
pernah dirawat :
pernah dioperasi :

Riwayat Gynekologi :
Riwayat kesehatan keluarga :
penyakit menurun :
kelainan bawaan : / Kembar :
Riwayat KB:

No. Jenis Alkon Lama Pakai Keluhan Tahun Alasan

Lepas
           

Pola pemeriksaan kebutuhan sehari-hari

Nutrisi
Makan : x/hari, Porsi : Sedikit, sedang, banyak. / Menu :…………../ Pantangan :
Minum : x/hari, Jenis : / Pantangan :
Eliminasi
BAK : x/hari, warna : / Keluhan :
BAB : x/hari, warna : / Karakteristik : / keluhan :
Istirahat : jam/hari, Keluhan :
Aktifitas :

Pola personal hygiene :

Mandi :
Ganti pakaian :
Gosok gigi :
Keramas :
Pola Seksualitas : / keluhan :

Data psikologi dan spiritual

Riwayat sosial budaya:
Peran Ibu :
Dukungan :
Budaya :
Status ekonomi :
Status sosial :
Spritual :
Data Obyektif Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum Kepala :
KU : Mata :
Kesadaran : Hidung :
Keadaan emosional : Mulut :
TTV : Telinga :
TD : Leher :
Suhu : Dada :
RR : Payudara :
Nadi : Abdomen :
Tinggi badan : cm Genetalia :
Berat Badan : kg Anus :
Ekstremitas :
Atas :
Bawah :
Pemeriksaan Penunjang :
Golongan darah:
Hb :
Protein urine :
Glukosa urine :
Analisa :

1. Diagnosa :
2. Masalah :
3. Kebutuhan :

Penatalaksanaan

Tanggal : ………………………………
Waktu : ………………………………
4. ………………………………………………
5. ………………………………………………
 
 LEMBAR PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN
PELAYANAN TUMBUH KEMBANG BAYI
No. RM :
Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Pengkaji :

Data Subjektif
1. Biodata anak
Nama anak :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
2. Identitas  Ibu  Suami
  Nama : ……………………. ………………
Umur : ……………………. ………………
Suku / Bangsa : ……………………. ………………
Agama : ……………………. ………………
Pendidikan : ……………………. ………………
Pekerjaan : ……………………. ………………
Alamat : ……………………. ………………
2. Alasan Datang :
3. Keluhan utama (anak/orang tua) :
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang lalu :
b. Riwayat Kesehatan sekarang :
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
5. Riwayat prenatal
umur Kehamilan : minggu
ANC :
Obat yang dikosumsi selama hamil :
Imunisasi TT :
Penyulit Kehamilan :
Nutrisi saat kehamilan :
Aktifitas sehari-hari saat hami :
6. Riwayat Persalinan :
Jenis persalinan : spontan/tindakan………………/ Atas indikasi :…………………..
Penolong :
Tempat bersalin :
Komplikasi
1.) ibu :
2.) Janin :
BB saat lahir :
Tb saat lahir :
Kelainan : / Keluhan :
2. Imunisasi dasar
Jenis Imunisasi Pemberian ke/tanggal Pemberian Keterangan
I II III IV
BCG
Hepatitis B
Polio
DPT
Campak

Imunisasi ulang :…………………….tanggal………………………

: ……………………tanggal……………………...

Riwayat Perkembangan :
Riwayat kehidupan sehari-hari :
a. Pola nutrisi
1. ASI eksklusif : ya/tidak
2. Lama pemberian ASI :.....bulan/tahun
3. Mpasi sejak umur :…………. Bulan/ tahun, jenis :
4. Keluhan :
b. Pola aktivitas :
c. Pola Istirahat :
Tidur siang :
Tidur malam :
d. Personal hygine :
a. mandi :
b. ganti pakaian :
e,. Pola eliminasi :
BAK :
BAB :
Riwayat Psikososial dan spiritual orang tua/keluarga :
Riwayat Tumbuh kembang anak :

Data Objektif

Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda Vital : Td : , N : x /menit ,R : x / menit ,S: C
Pemeriksaan Antropometri

a. BB : kg
b. PB/TB : cm
c. Lingkar kepala : cm
d. Lingkar dada : cm

Pemeriksaan Fisik Data Penunjang

Kepala : a. pemeriksaan Laboratorium :
Mata : b. pemeriksaan penunjang :
Hidung : KPSP :
Mulut : DDST :
Telinga : KMME :
Leher : c. catatan medic lainnya :
Payudara :
Abdomen :
Genetalia :
Anus :
Ekstremitas :
Atas :
Bawah :
Analisa :

1. Diagnosa :
2. Masalah :
3. Kebutuhan :

Penatalaksanaan

Tanggal : ………………………………
Waktu : ………………………………
4. ………………………………………………..
5. ………………………………………………..
 
THANK YOU
Any Question ??