Cephalgia

Tutorial Klinik

Helmi Aziz dr. Milasari Dwi Sutadi, Sp. S

20194010166 Pembimbing
 IDENTITAS Anamnesis
PASIEN
1. Keluhan utama
Nama : Ny.S Nyeri kepala mendadak
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 17 tahun
Alamat : Purwadadi,Purworejo
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Sudah Menikah
 RP ANAMNESIS
S os merupakan pasien rujukan dari RS Amanah Umat
datang ke RSUD Tjitrowardojo dengan keluhan sakit kepala
mendadak sejak 2 minggu yang lalu, sakit kepala seperti
teriris-iris, sakit kepala dirasakan >2 jam, os mengakatakan
sakit hanya membaik 2 jam kemudian kambuh kembali,
setelah masuk RSUD Tjitrowardojo nyeri kepala menjalar
sampai ke leher belakang, nyeri membaik jika tidur dan
memburuk pada siang hari kerita melihat cahaya. Selain itu
RP
os mengeluh BAK nyeri dan berwarna keruh seperti teh dan
merasakan demam.

RP
-
-
-
-
D
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat Oprasi disangkal
Riwayat Typoid 7 tahun yang lali
Riwayat Hypotensi
- Riwayat Hypertensi,DM dan Jantung disangkal

K
- Ibu pasien pernah mengalami hal serupa
- Riwayat Hypertensi, DM, dan jangtung disangkal
 Pemeriksaan Fisik

2. Thoraks
Keadaan Umum: Compos Mentis,E4V5M6, baik.
- Inspeksi: Pergerakan dinding dada
Tanda Vital :- TD = 106/79 RR = 24x/menit
simetris
- N = 80x/menit S = 37,5⁰C
- Palpasi :Nyeri tekan (-/-), tidak teraba
Status Generalis :
masa
1. Kepala Dan Leher
- Perkus: Sonor seluruh lapang paru
- Kepala: Normoceephal, nyeri kepala dari area
- Auskultasi: vasikular (+/+)
mata menjalar sampai leher belakang (+) VAS
3. Abdomen
8
- Inspeksi : Bentuk datar
- Auskultasi : BU (+)
- Mata: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
- perkusi : Timpani (+)
- Telinga: Dalambatas Normal
- Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-),
- Hidung: Dalam Batas Normal
Nyeri epigastrium (-), Hepar dan Lien tidak
- Mulut: dalam Batas Normal
teraba
 Pemeriksaan Status Neurologis
Fisik
4. Ekstermitas
- Atas :Akral hangat, sianosis (-/-), edema - Kesadaran : Compos Mentis
(-/-), RCT < 2 detik, - GCS : E4V5M6
- Bawah :Akral hangat, sianosis (-/-), - Rangsangan Meningeal
edema (-/-), RCT < 2 detik, - Kaku kuduk :-
- Lasegue sign :-
- Kernig sign : -
- Brudzinski I : -
- Brudzinski II :-
Pemeriksaan Nervus Cranial
 N.I : Normosmia
 N.II & III : Refleks Cahaya
(+/+), Pupil bulat, isokor
 N.III,IV,VI : Gerakan bola mata
(+/+)
 N.V: Motorik (DBN),Sensorik
(DBN)
 N.VII : Sudut mulut simetris
 N.VIII : Dalam batas normal
 N.IX: Dalam batas normal
 N.X : Dalam batas normal
 N. XI : Dalam batas normal
 N.XII : Dalam batas normal
 Pemeriksaan Refleks
Pemeriksaan reflex fisiologis Pemeriksaan reflex patologis
Refleks Dextra Sinistra Refleks Dextra Sinistra
Refleks Bisep + + Babinski - -
Refleks Trisep + + Chaddocck - -
Refleks + + Oppenheim - -
Brachioradialis Gordon - -
Schaeffer - -
Refleks patella + +
Gonda - -
Refleks + +
Achilles Hoffman - -
trimmer
 Pemeriksaan Motorik
Ektermitas Dextra Sinistra Ektermitas Dextra Sinistra
atas bawah
Bentuk Tidak ada deformitas Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur otot Eutrofi Eeutrofi Kontur otot Eutrofi Eeutrofi

Kekuatan 5 5 Kekuatan 5 5
Pemeriksaan Sensorik
  Dextra Sinistra

Rasa Raba    
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +

Pemeriksaan
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas
+
+
+
+ Tes
keseimbangan
Hasil Tes Hasil
- Ekstremitas Bawah
Heel-to-toe Tidak
Arm bounce Normal
walking dilakukan
Tes telunjuk ke
Jari hidung Normal Normal
telunjuk
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan Pronasi
Normal Tumit Normal
- Ekstremitas Bawah supinasi
Romberg Tidak dilakukan
 DIAGNOSA
• Diagnosa Klinis :
• Diagnosa Topis :
• Diagnosa Etiologi :
 TERAPI
- Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit dan pengobatan yang akan diberikan
- Mata yang sulit menutup diberikan pelindung atau kacamata saat beraktivitas dan pada saat tidur
ditutup menggunakan kapas steril yang dibasahkan untuk mencegah mata kering serta melindungi
mata.
Non-farmakologis - Melakukan fisioterapi, khususnya senam wajah dengan cara mengerucutkan bibir, meringis,
menaikkan alis, meniup, menutup mata kuat dan lainnya.

R/ Megabal caps 100mcg no. XXX

S 2ddI
R/Neurosanbe tab no. XXX
S2ddI
R/Amlodipin tab 10mg no. XV
Farmakologis S 1ddI
 PROGNOSIS

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam