LAPORAN KASUS

“STROKE INFARK DENGAN SINDROM METABOLIK”

HANNA HUSNA

DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI SYARAT MENGIKUTI

UJIAN KEPANITERAAN KLINIK
DI BAGIAN SARAF
 
 
DIAJUKAN KEPADA:
PEMBIMBING: DR. NURTAKDIR KURNIA SETIAWAN,
SP.S, MSC
Identitas Pasien
 Nama: Ny. M
 Umur : 79 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Katolik
 Alamat : Kayuwangi ½ Gedong Banyu Biru Kab.Semarang
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : SD
 Status : Janda
 No CM : 080xxx-20xx
 Tanggal masuk RS : 14 Juli 2017 pukul 22:00
Data Dasar
 Keluhan Utama : Tekanan darah tinggi
 Riwayat Penyakit Sekarang :

Dilakukan alloanamnesis kepada anak pasien pada tanggal 24

juli 2017, 1 jam sebelum dibawa ke bidan pasien mengerang
kesakitan karena sariawan di kedua sudut bibir sekitar 5 hari
yang lalu, pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa diperiksa
kembali tekanan darahnya mencapai 220/100 mmHg, dan gula
darah sewaktu 124 mg/dL disertai batuk berdahak 2 minggu
SMRS, auskultasi paru terdapat ronkhi (+) tidak disertai
keluhan pilek, mual, muntah, dan sakit kepala.
 Pada tanggal 15 juli tekanan darah menurun
menjadi 130/80 dan hasil laboratorium dengan nilai
kalium yang rendah, neutrofil tinggi dan gula darah
sewaktu 135 mg/dL. Pasien mulai tidak bisa bicara
dan di temukan lateralisasi dextra, dokter penyakit
dalam mendiagnosis Stroke Non Hemoragik,
hipertensi, dan hipokalemia.
 Tanggal 16 juli tekanan darah pasien kembali tinggi
menjadi 190/90, disertai tidak bisa menelan, dan
disarankan memakai NGT dan pasang DC, dokter
penyakit dalam meminta rawat bersama dengan
dokter saraf. Pada tanggal 17 juli pasien mulai
tampak acuh tak acuh terhadap linkungannya dan
dokter saraf mendiagnosis stroke infark dd stroke,
masih di sertai batuk, sesak, tidak bisa bicara, dan
terdapat lendir lalu dilakukan suction, lalu di
konsulkan untuk dilakukan fisioterapi.
 Tanggal 18 juli keluhan masih sama seperti
sebelumnya disertai luka di pinggir mulut. Pada
tanggal 19 juli pasien mengalami penurunan
kesadaran hingga stupor yang hanya bisa dibangunkan
dengan rangsang nyeri, dan di minta untuk rontgen
thorak, tanggal 20 diminta untuk cek analisa gas
darah. Tanggal 22 hasil analisa gas darah menunjukan
adanya alkalosis metabolik. Tanggal 23 batuk, sesak,
dan lendir sudah berkurang tetapi kesadaran masih
stupor akan bereaksi jika diberikan rangsangan nyeri.
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat pribadi dan sosial ekonomi

 Anamnesis sistem

- Sistem Serebrospinal
-Sistem Kardiovaskular
-Sistem Respirasi
-Sistem Gastrointestinal
-Sistem Muskuloskeletal
-Sistem Urogenital
Diskusi 1
 Dari data hasil alloanamnesis kepada keluarga pasien,
pasien datang dengan keluhan tekanan darah tinggi
setelah di periksa mencapai 226/103.
 Klasifikasi hipertensi menurut WHO jika sistol >180
dan diastol >110 termasuk pada hipertensi yang berat
 Dimana normalnya tekanan darah yaitu jika sistol <130
dan diastol <85
 Hipertensi ringan dengan nilai sistol 140-159 diastol
90-99, sedangkan hipertensi sedang dengan nilai sistol
160-179 diastol 100-109,
 Setelah penurunan kesadaran, pasien mengalami
lateralisasi pada ekstremitas dextra. Dalam kasus
ini, pasien memiliki faktor resiko yang berperan
besar menimbulkan serangan stroke.
 Menurut beberapa peneliti, 85% kemungkinan
terjadinya stroke dapat dicegah. Untuk melakukan
pencegahan, penting untuk mengetahui faktor
risiko apa yang dimiliki.
Stroke
 Definisi
 Klasifikasi

 berdasarkan onset terjadinya : TIA, Stroke in

evolution, RIND, Complete stroke

 berdasarkan patofisiologinya : iskemik dan

hemoragik
 Berdasarkan gejala klinis

 Faktor resiko : non modifiable dan modifiable

 Skoring stroke
1. Siriraj score
(2,5xS) + (2xM) + (2xN) + (0,1-D) – (3xA) – 12
2. Gajah Mada Score
Diagnosis Sementara
 Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, sesak
dengan lateralisasi dextra.
 Diagnosis Topis : Hemisfere sinistra
 Diagnosis Etiologi : Stroke infark dd stroke
hemoragik
Pemeriksaan Fisik
24 JULI 2017

GCS : E3 Vx M4
TD :130/80 mmHg
Nadi : 70x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7 C
Status Internus
 Kepala
 Mata
 Hidung
 Telinga
 Mulut
 Leher
 Thorax
 Abdomen
Status neurologis
 Sikap tubuh
 Gerakan abnormal
 Cara berjalan
 Pemeriksaan Nervus Kranial
 Reflex patologis
 Reflex fisiologis
 Ekstremitas
 Sensibilitas
 Fungsi Vegetatif
 Rangsang Meningeal
Pemeriksaan Penunjang
 Glukosa Puasa 135 H 82-115 mg/dl
 Bilirubin Direk 0,29 H 0 - 0,2 mg/dl
 Kreatinin 1,63 H 0,45 - 0,75 mg/dl
 Kalium 2,79 L 3,5 – 5,1 mmol/L
 Chlorida 95,0 L 98 – 106 mmol/L
 Hemoglobin 10,0 L 11,7 – 15,5 g/dl
 Leukosit 11,8 H 3,6 – 11,0 ribu
 MCV 73,7 L 82 – 98 fL
 MCH 23,9 L 27 – 32 pg
 Monosit 0,3 L 2–8%
 Neutrofil 81,5 H 50 – 70 %
 Limfosit 13,9 L 25 – 40 %
 Monosit 0,3 L 2–8%
 pH 7,501 H 7,35 – 7,45
 BE acf 6,6 H -2 – 3 mmol/l
 BE b 7,1 H -2 – 3 mmol/l
 HCO3 30,3 H 21 – 28
 TCO2 31,2 H 20 V% mmol/l
 NA+ 127,0 L 136 – 146 mmol/l
 ADO2 179,0 H
Diskusi 2
(stroke infark)

 Definisi
 Faktor resiko
 Patofisiologi
 Gejala klinis
 Klasifikasi
 Diagnosis
(ANALISA GAS DARAH)
 Definisi
Pemeriksaan Astrup/AGD adalah pemeriksaan
analisa gas darah melalui darah arteri. Pengukuran
gas darah arteri memberikan informasi dalam
mengkaji dan memantau respirasi klien dan
metabolism asam-basa, serta homeostatis elektrolit.
 Tujuan
 Pengukuran Ph darah

 Pengukuran Oksigen Darah

 Interpretasi Hasil AGD

- Asidosis respiratorik
- Asidosis metabolic
- Alkalosis respiratorik
- Alkalosis metabolik
 Keseimbangan Asam Basa
 Kontrol respirasi terhadap PaCO2 oleh pusat

pernafasan yang mengatur ventilasi alveolar.

 Pengontrolan ginjal terhadap bikarbonat dan

ekskresi asam-asam non-volatil.

 Sistem buffer oleh bikarbonat, sulfat, dan

hemoglobin yang meminimalkan perubahan asam-

basa akut.
 Klasifikasi gangguan asam basa primer dan terkompensasi:
- Normal bila tekanan CO2 40 mmHg dan pH 7,4. Jumlah CO2 yang
diproduksi dapat dikeluarkan melalui ventilasi.
- Alkalosis respiratorik.
- Asidosis respiratorik
- Asidosis metabolik yang tak terkompensasi.
- Asidosis metabolik terkompensasi
- Alkalosis metabolik tak terkompensasi
- Alkalosis metabolik terkompensasi sebagian.
- Hipoksemia yang tidak terkoreksi
- Hipoksemia terkoreksi.
- Hipoksemia dengan koreksi berlebihan
 Langkah untuk menilai AGD
- Pertama-tama perhatikan pH
- Perhatikan variable pernafasan (PaCO2 ) dan
metabolik (HCO3)
 Langkah berikutnya mencakup menentukan apakah
kompensasi telah terjadi
 Buat penafsiran tahap akhir
RESUME
 Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan kesadaran
apatis, GCS E3M3Vx, tekanan darah 130/80 mmHg,
Nadi 70x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,7 0C. Pupil
isokor 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, reflek kornea
+/+. Pada pemeriksaaan neurologis didapatkan
refleks patologis (-), refleks fisiologis ekstremitas
sinistra (+), ekstremitas dextra (-), pemeriksaan
rangsang meningeal (-), batuk berdahak (+), sesak
(+), pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
alkalosis metabolik.
DIAGNOSIS AKHIR
 Diagnosis klinis : penurunan kesadaran,
lateralisasi dextra
 Diagnosis topis : hemisfere sinistra,
bihemisferik difus
 Diagnosis etiologi : stroke infark
 Diagnosis tambahan : alkalosis metabolik, susp
bronkopneumoni
DISKUSI III
 Citicolin
 Piracetam
 Ranitidin
 Meticobalamin
 Clopidogrel
 Ambroxol
 Siprofloxacin