Morning report 29/12/2021

dr. Dita Yulianti

No. Nama No. RM / Usia Diagnosa
1 Tn. A 095182020 / 50 Hemiparese sinistra +
th Parese N VII sinistra
ec susp Stroke Non
Hemoragik + Edema
pulmo
2 Tn. D 095192020 / 51 Obs. Dyspneu ec
th pneumonia +
cardiomegaly
3 Tn. U 095202020 / 30 Atheroma infected
th
4 Tn. M 095212020 / 36 Obs Ascites +
th hepatomegaly
5 Nn. M 095232020 / 21 COR
th
6 Ny. T 081992019 / 43 Colic abdomen ec
th susp Cholelitiasis dd
Cholecystitis
Identitas pasien
 Nama : Tn. A
 Usia : 50 th
 No. rm : 095182020
 Alamat : Kalen, Balongrejo, Nganjuk
 Pekerjaan : - (Narapidana)
anamnesa
KU : lemah anggota gerak kiri
KT : Pelo, mulut perot ke kanan, demam, mual
RPS : Pasien rujukan klinik Lapas dengan keluhan lemah
anggota gerak kiri sejak 12 jam SMRS. Keluhan disertai bicara
pelo, mulut perot ke kanan. Mual (+) muntah (-) nyeri kepala
(-). Sebelumnya pasien mengeluh demam dan nyeri ulu hati.
Pasien post rawat inap di Klinik Lapas selama 3 hari
Riwayat Obat:
Pamol 3x1, Cefixim 2x1, Ondansentron 3x4 mg

RPD : Stroke (-) DM (?) HT (?)

KU : lemah
Kesadaran/GCS : E3V4M6
TTV : TD : 100/70 mmhg
N : 115x
RR : 26x
T : 37,8 C
SpO2 : 92% on room air
Kepala : A/I/C/D= -/-/-/+
Parese N VII sinistra tipe UMN (+)
Leher : pembesaran KGB (-);
pembesaran kelenjar tiroid(-)

Dada :cor: S1 S 2 Tunggal; Murmur (-); Gallop (-)

pulmo: Simetris, SD ves (+/+), wh (+/-), Rh (-/-)
Abdomen : supel, BU (+) N, nyeri tekan (+) regio
epigastrium

Ekstremitas: KM 5 / 1
5/1
Akral hangat (+) keempat ekstremitas
Edema (-) keempat ekstremitas
Siriraj Skor
(2,5 x S) + (2xM) + (2xN) + (0,1xD) – (3xA) – 12
= (2,5 x 1) + (2x0) + (2x0) + (0,1x70) – (3x0) – 12
= -5,5

Assesment
Hemiparese sinistra + Parese N VII sinistra susp Stroke
iskemik + pneumonia dd edema pulmo + hipokalemia
Terapi awal
 O2 nasal kanul 4 lpm
 Inf. Nacl 0,9% 14 tpm
 Inf. paracetamol 1 gram
 Inj. Omeprazole 40 mg
 Inj. Mecobalamin 500 mcg
 Inj. Dexametason 5 mg
 Pasang kateter
Terapi dr. Erdi, Sp. S
 Dx : Stroke emboli H1 + susp ALO dd Pneumonia + Hipokalemi

 Inf pz 14 tpm
 Inj Santagesic 3x500 mg
 Inj Omeprazole 1x40 mg
 Inj Mecobalamin 2x500 mcg
 Inj Ceftriaxon 2x1 gr
 Inj Furosemid1x20 mg
 Inj Drip KCl 1 flash dalam 500 cc Nacl 0,9% 14 tpm
 Pasang NGT, kateter
 Diet sonde 6x100 cc
 Co Paru dan jantung
Advis Sp. JP
 Dx : Pneumonia
 Tx: Clopidogrel 1x75 mg
Advis Sp. P
 Dx : Edema cardiogenic (Cephalisasi & Perivaskular
Hazziness)
 Saran: Foto thorax Post diuretic 1x24 jam
Rawat ruangan biasa
Morning report 05/1/2021

dr. Dita Yulianti

No. Nama No. RM / Usia Diagnosa
1 Ny. S 001072021 / 46 Obs dyspnea ec
th Pneumonia bilateral
susp Covid-19
2 By. Ny. I 001062021 / 1 hr Asfiksia sedang
3 An. R 001082021/ 4 th DHF Grade III +
Efusi pleura
4 An. C 001092021 / 11 Obs febris ec
bl pneumonia + Diare
cair akut dehidrasi
ringan-sedang
5 Sdr. H 001112021 / 20 th Obs hemoptoe ec
susp TB Paru
6 An. H 001102021 / 1 th Diare cait akut
dehidrasi ringan-
sedang
Identitas pasien
 Nama : An. C
 Usia : 11 bulan
 No. rm : 001092021
 Alamat : Dsn Tandes Konang Galis Pamekasan
 Pekerjaan : -
anamnesa
KU : Demam sejak 3 hari SMRS
KT : Batuk, diare, muntah, lemas
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS.
Demam terus menerus, membaik dengan obat Paracetamol.
Keluhan disertai batuk berdahak sejak 2 hari SMRS, warna
putih kental, BAB cair sejak 2 hari SMRS, 2x/hari, konsistensi
cair, ampas (-) lender (-) darah (-), muntah 1-2x/hari berisi
makanan. Anak tampak lemas namun masih bisa menangis dan
makan minum.

RPD : -
KU : lemah
Kesadaran/GCS : E4V5M6
TTV : N : 150x/menit, lemah
RR : 30x/menit
T : 39,5 C
SpO2 : 98% on room air
BB: 6,5 kg
Kepala : A/I/C/D= -/-/-/- mata cekung

Leher : pembesaran KGB (-);

pembesaran kelenjar tiroid(-)

Dada :cor: S1 S 2 Tunggal; Murmur (-); Gallop (-)

pulmo: Simetris, SD ves (+/+), wh (-/-), Rh
(+/+)
Abdomen : supel, BU (+) N, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Akral hangat (+) keempat ekstremitas

Edema (-) keempat ekstremitas
Assesment
Pneumonia + Diare cair akut + Dehidrasi ringan sedang
Terapi awal
 Inf D5 ½ NS 6 tpm makro
 Inf Paracetamol 65 mg
Terapi dr. Garata, Sp. A
 Dx : Pneumonia + Diare cair akut dehidrasi sedang-berat

 Inf RL 500 cc dalam 5 jam lanjut KAEN 3B 5 tpm makro

 Inj Ceftriaxon 500 mg/24 jam
 Inj Ondansentron 1,5 mg/8 jam
 Inf Paracetamol 70 mg/4 jam bila suhu > 39 C
 PO Zink 1x1 cth
 Probiotik 1x1 sachet
 Ambroxol 4 mg

Salbutamol 0,5 mg
Tremenza ¼ tab
Trillac 1,5 mg
3x1 pulv