PASIEN 1

(PARTUS SPONTAN )

DPJP
dr. Ariel T Chiprion, Sp.OG
Nama Ny. S.M/ 19 tahun/469382/Kotaraja/KPS
Tanggal MRS: 16-01-2021 jam 06.00 WIT
KU Membawa pengantar rujukan dari RSUD Mulia
RPS Pasien datang dengan membawa pengantar rujukan dari RSUD Mulia
dengan diagnosa G1P0A0 Gravida aterm + KPD + Gawat janin . Keluhan
mules-mules (+) ± 6 jam SMRS , keluar lendir dan darah dari jalan lahir
(+). keluar air-air dari jalan lahir (+) sejak 2 hari SMRS, gerakan janin
dirasakan aktif (+). Keputihan saat hamil (-)

HPHT:12-04-2020 TP : 19-01-2021 (UK:39-40 minggu)

R.Kontrol ANC: 3x PKM (UK: 11 & 22 minggu) SpOG:-
Kehamilan TT: 1x
RPD Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-),Asma (-), Alergi (-)
RPK Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)
R. Menstruasi
Menarche umur 12 tahun, lamanya haid 3 hari, siklus haid 28 hari , nyeri

haid (-)
R Pernikahan Belum Menikah SAH, tinggal bersama ± 1 tahun
Riw. Obs G1P0A0
I Hamil Ini

R. KB : -
R. Sosek : Suami : 22 tahun/SMA/Mahasiswa
Istri : 19 tahun/SMA/Mahasiswa

PF : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,

BB: 61 kg, TB: 160cm
St. Gen : TD = 130/80mmHg, N: 92x/m, R: 20x/m, SB:36,6C, SpO2: 98%
Dalam batas normal

: TFU : 37 cm
LA :Memanjang, punggung kiri, letak kepala, penurunan kepala 4/5
DJJ : 125 x/m
HIS : 2/10’/30”
St. Obs TBBJ : 3720 gr (menurut Johnson Toshack)
Vulva/Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tebal, kaku, arah posterior
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (- ) sisa jernih
Presentasi : Kepala, stasion (-3), sutura sagitalis sulit dinilai
CTG : Tidak dilakukan
USG : Dilakukan (tidak membawa hasil)
Lab :
LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 13,0 11.0 - 14.7 g/dl
Leukosit 7,57 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter
Trombosit 238 140 - 400 x 103 Unit/Liter
Eritrosit 4,88 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter

Diagnosa : G1P0A0 parturien aterm kala I fase laten + KPD

Penatalaksanaan :
(Advice dr.Sp.OG)
• Rencana persalinan pervaginam
• Observasi kemajuan persalinan / 8 jam
• Observasi DJJ dan HIS / 30 menit
• Observasi KU dan TTV / 1 jam
• Ceftriaxon 2X1gr (IV)
• Oksitosin 2 IU 20 tpm
14.00WIT ± 8 Jam kemudian
S : Ibu mengeluh mules-mules
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD : 120/80 mmHg, N: 75 x/m, RR: 22 x/m, SB : 36,6C
Status Gen: dalam batas normal

St. Obs LJ : Memanjang, punggung kiri, letak kepala, presentasi kepala 2/5
DJJ : 134 x/m
Kontraksi : 2x/10’/35”
V/V : Tidak ada kelainan
Pembukaan : 5 cm
Ketuban : (-) sisa jernih
Stasion : Belakang kepala, Stasion 0, UUK kiri anterior

A : G1P0A0 Parturien aterm kala I fase aktif + KPD

P : • Rencana persalinan pervaginam

• Observasi kemajuan persalinan dalam 5 jam
• Observasi DJJ dan HIS / 30 menit
• Observasi KU dan TTV / 1 jam
• IVFD RL 500 cc 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 2 gr (IV)
• Drip Oxytocin 5 IU 20 tpm
19.00WIT ± 5 Jam kemudian
S : Ibu gelisah dan ingin meneran
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD : 110/70 mmHg, N: 82 x/m, RR: 22 x/m, SB : 36,6C
Status Gen: Konjungtiva anemis (-/-)
St. Obs LJ : Memanjang, punggung kiri, letak kepala, presentasi kepala 0/5
DJJ : 149 x/m
Kontraksi : 5x/10’/45”
V/V : Tidak ada kelainan
Pembukaan : Lengkap
Ketuban : (-) sisa jernih
Stasion : Belakang kepala, Stasion +4, UUK kiri anterior

A : G1P0A0 Parturien aterm kala II + KPD

P : • Pimpin ibu meneran saat datangannya HIS
• Observasi DJJ dan HIS /5 menit
• Observasi KU dan TTV /30 menit
• IVFD RL 500 cc 20 tpm
• Drip Oxytocin 5 IU 20 tpm
 Laporan Partus Spontan
 Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan
lahir sehingga tampak di vulva
 Dilakukan episiotomi mediolateral
 Tampak suboksiput dibawah simpisis.
Dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan
defleksi maksimal sehingga berturut-
turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan
seluruh kepala
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan
kassa
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
kebelakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh tungkai
 Jam 19.10 WIT Lahir bayi
Perempuan, BB 3700gr, PB 49
cm, AS menit 1:5 ; AS menit ke-
5: 7
 Tali pusat dijepit dan
dipotong
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU
IM
 Dilakukan peregangan tali
pusat terkendali
 Jam 19.25 WIT lahir spontan
plasenta lengkap
 Dilakukan massase fundus
uteri, kontraksi baik
 Dilakukan perineorafi
 Perdarahan kala III-IV ±
150 cc
21.10 ± 2 jam kemudian (Post partum)
BAK spontan, perdarahan tidak aktif, produksi ASI (+/+),
S :
KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis
O :
TD : 110/70 ; N : 88x/m ; R:20 x/m ; SB :36,6℃ ; SpO2: 99%
payudara: puting susu menonjol (+/+)

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat
V/V : Tidak ada kelainan, perdarahan tidak aktif

A : P1A0 Partus maturus spontan + Luka perineum post perineorafi

- Edukasi ASI
P : - Edukasi vulva hygine
- Edukasi KB
- Evaluasi KU TTV
- Cefadroxil 2x500mg
- Paracetamol 3x500mg
- Livron B-Plex 2x1